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Technique

29 aoû 2019

Intérêt des marqueurs biologiques pour une meilleure prise en charge de la prééclampsie

Boulanger H1, Bouvier A2, Lefevre G3, Ahriz Saksi S1, Achiche J1, Drouin D2, Varguy P2, Zenié A2, Batusansky F2, Mabiala M2, E Koukou D2.

La prééclampsie est une maladie d’origine placentaire. Elle se définit par la survenue d’une hypertension ≥ à 140/90 mm Hg et d’une protéinurie ≥ 0,3 g/24 heures (ou par gramme de créatinine) au cours de la deuxième moitié de la grossesse. Elle touche 2 à 8 % des grossesses. Elle est potentiellement grave pour la mère, le fœtus et le futur nouveau-né. Le seul traitement, pour éviter les complications, consiste à extraire le placenta.

Le clinicien est essentiellement confronté à deux problèmes vis-à-vis de la prise en charge de la prééclampsie. Le premier est de savoir quand une femme à risque va développer à court terme une prééclampsie pour pouvoir la surveiller au mieux par une hospitalisation. Le deuxième, une fois le diagnostic établi, est de pouvoir évaluer au mieux la gravité de cette prééclampsie, pour savoir s’il est possible de poursuivre la grossesse, ou si au contraire il est nécessaire de l’écourter en favorisant l’accouchement.

La prédiction à court terme de la survenue d’une prééclampsie chez une patiente à risque repose actuellement sur une surveillance ambulatoire étroite, avec une mesure rapprochée des chiffres de pression artérielle et la recherche d’une protéinurie à la bandelette urinaire. Il est désormais également possible de doser les facteurs angiogéniques placentaires dans le sang maternel qui sont exprimés sous la forme d’un rapport sFlt-1/PlGF. Un rapport sFlt-1/PlGF < à 38 permet dans cette situation d’écarter le risque de survenue d’une prééclampsie dans la semaine qui suit le dosage dans 99,3 % des cas et dans les 4 semaines qui suivent le dosage dans 95 % des cas. Un rapport sFlt-1/PlGF < 38 permet donc de rassurer la patiente et d’éviter une hospitalisation inappropriée(1). Un rapport sFlt-1/PlGF > 38 est à l’inverse moins pertinent pour prédire la survenue à court terme d’une prééclampsie, mais incite néanmoins à poursuivre une surveillance ambulatoire étroite (tableau)(1).  Une fois le diagnostic établi, la surveillance s’effectue habituellement chez la mère à partir de la sévérité des signes cliniques, de l’hypertension et de la protéinurie, des signes fonctionnels (maux de tête, bourdonnements d’oreille, vision de signes lumineux) de la biologie usuelle (survenue d’une hyperuricémie, baisse des plaquettes, apparition d’une anémie hémolytique, élévation des transaminases et/ou de la créatinine plasmatique) et sur la recherche d’une souffrance fœtale avec le rythme cardiaque fœtal, l’échographie fœtale et les Dopplers utéro-placentaires. Le rapport sFlt-1/PlGF permet désormais d’évaluer plus précisément la gravité et le risque de complications maternelles ou fœtales à 48 heures. Un rapport sFlt-1/PlG > à 655 chez une patiente présentant une prééclampsie précoce, avant 34 SA, est à risque de complications dans 80 % des cas et incite fortement à favoriser l’accouchement(1). Un rapport > 201 chez une patiente développant une prééclampsie tardive, après 34 SA, est également en faveur de la survenue de complications dans les 48 heures et incite aussi fortement à favoriser l’accouchement (tableau)(1). Une troisième situation, moins fréquente, où le marqueur placentaire peut aussi être utile est lorsqu’il il existe déjà une hypertension et une protéinurie avant la grossesse. Cette situation correspond le plus souvent à la présence d’une maladie rénale préexistante à la grossesse. En cas d’aggravation de la protéinurie ou de l’hypertension, il est difficile de savoir si cela est en rapport avec une aggravation de la maladie rénale pré-existante, ou si cette aggravation est d’origine placentaire, secondaire à une prééclampsie surajoutée. C’est pourtant une distinction importante car dans le premier cas, la grossesse peut être généralement poursuivie, contrairement au deuxième cas où il est le plus souvent préférable de l’écourter pour éviter les complications maternelles ou fœtales. Un rapport sFlt-1/PlGF > 85 avant 34 SA et > à 110 à partir et au-delà de 34 SA permet de suspecter très fortement l’existence d’une prééclampsie surajoutée(1). À l’inverse, un rapport sFlt-1/PLGF < 33 permet d’écarter une origine placentaire et une prééclampsie surajoutée (tableau)(1). De manière encore plus certaine, un rapport > 150 permet de confirmer avec certitude une prééclampsie surajoutée et un rapport < 30 permet de l’exclure(1). Nous voyons que dans les trois situations précitées la prédiction à court terme, l’évaluation de la gravité d’une prééclampsie et le doute diagnostique, la connaissance du rapport sFlt-1/PlGF peuvent être d’une aide précieuse pour la décision du clinicien. Chez la patiente à risque de développer une prééclampsie, elle permet de mieux savoir si la patiente doit être hospitalisée ou si au contraire elle peut être rassurée et ne pas être hospitalisée de manière injustifiée. Pour l’évaluation de la gravité de la prééclampsie, avant 34 SA, la valeur du rapport permet de décider si l’on peut poursuivre la grossesse ou si au contraire il faut transférer la patiente dans une unité de néonatologie de niveau III pour procéder à l’accouchement. Pour l’évaluation de la gravité après 34 SA, la valeur du rapport permet également de savoir s’il faut favoriser l’accouchement ou s’il est possible de poursuivre la grossesse. Enfin en cas de doute diagnostique, principalement avec une maladie rénale préexistante, la valeur du rapport aide également à la décision de poursuivre ou non la grossesse. Les deux marqueurs biologiques sFlt-1 et PlGF, exprimés sous la forme d’un rapport sFlt-1/PlGF ne sont actuellement pas pris en charge par la sécurité sociale et ne font pas non plus partie des critères de définition de la prééclampsie. Néanmoins, certains établissements comme la clinique de l’Estrée, en copartenariat avec le service de biochimie de l’hôpital Tenon ont décidé en accord avec la direction de rendre disponible de manière gracieuse le dosage de ces marqueurs biologiques dans les situations précitées et d’améliorer ainsi la prise en charge de la prééclampsie par le clinicien pour le bénéfice de la patiente.

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