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Infectiologie

Publié le 02 juin 2020Lecture 4 min

Des formes sévères de Covid-19 chez les femmes enceintes

Catherine VICARIOT, Meung-sur-Loire

Chez les femmes enceintes, comme en dehors de la grossesse, la Covid-19 est à l'origine le plus souvent d'atteintes bénignes, mais aussi de formes graves qui peuvent évoluer vers un état critique. L'analyse des spécificités de l'évolution clinique de la Covid-19 chez la femme enceinte devrait permettre une amélioration de sa prise en charge. Des modifications physiologiques liées à la grossesse, telles que celle du volume pulmonaire ou de la réponse immunitaire, peuvent avoir un impact sur l'évolution de la maladie.

Afin de répondre aux questions concernant la prise en charge des femmes enceintes, le choix du moment de l'accouchement, ainsi que celui des thérapeutiques les mieux appropriées, une étude de cohorte multicentrique a inclus 64 femmes enceintes atteintes de Covid-19 hospitalisées dans un état grave dans douze établissements de quatre états du nord-est des USA, entre le 5 mars et le 20 avril 2020. Quarante-quatre d'entre-elles (69 %) avaient une forme grave, avec une dyspnée au repos, et vingt (31 %) était dans un état critique associant une détresse respiratoire aiguë, choc septique et/ou une défaillance multiviscérale. L’âge moyen est de 33 ans mais les femmes qui ont été les plus sévèrement atteintes étaient les plus âgées. L’IMC moyen est de 34 kg/m2. On notait des antécédents de pathologies respiratoires (apnée du sommeil, asthme, BPCO) dans un quart des cas et des antécédents de pathologies cardiovasculaires (HTA, cardiomyopathie) dans 17 % des cas. Dix-neuf patientes intubées L'âge gestationnel moyen au début de l'infection était de 29,1 ± 7,4 SA ; 33 % des femmes enceintes qui ont présenté un état grave avaient eu les premiers symptômes avant 24 SA, et toutes celles qui ont développé un état critique les avaient eus après 24 SA (p = 0,024). La grande majorité des femmes de cette étude ont reçu de l'hydroxychloroquine ; le remdesivir a été donné à un quart d'entre-elles (et à deux-tiers de celles qui étaient dans un état critique). La sérothérapie a été utilisée chez une seule femme dans un état critique. Un tiers des femmes ont reçu des corticostéroïdes, plus pour une indication maternelle que pour la maturation du poumon fœtal. Toutes les femmes dans un état critique ont reçu un traitement anti-coagulant préventif ou curatif, ainsi que 60 % de celles qui présentaient une forme grave. Dans cette cohorte, 73 % des femmes souffrant une atteinte grave ont eu une oxygénothérapie, et 19 sur 20 des femmes dans un état critique ont été intubées. Parmi les femmes dans un état critique, 14 sur 20 ont développé un syndrome de détresse respiratoire aiguë, 4 sur 20 ont été mises en procubitus (entre 26 et 31 SA), et 20 % ont été réintubées. Aucune femme n'avait développé de cardiomyopathie et aucune n'était décédée, au moment où ce rapport a été rédigé. Dans cette étude, l'admission avait eu lieu en moyenne au 7ème jour après l'apparition des premiers symptômes de la Covid-19, l'oxygénothérapie avait débuté au 8ème jour, l'intubation — quand elle avait été nécessaire — avait été pratiquée au 9e jour de la maladie clinique. L'hydoxychloroquine avait été débutée en moyenne au 8ème jour, et le remdesivir au 10ème jour. L'oxygénothérapie avait été arrêtée en moyenne au 13ème jour, mais au moment où a été rédigé l'article, 13 patientes étaient toujours sous oxygène. La durée moyenne de l'infection, pour les 51 femmes dont les dossiers étaient complets, était de 15 jours : 13 jours pour celles qui avaient développé une forme grave et 19 jours pour celles qui avaient présenté un état critique. La grossesse ne modifie pas l'évolution de l'infection, mais l'infection peut modifier celle de la grossesse Les femmes qui ont accouché au cours de l'infection l'ont fait en moyenne au 10ème jour de la maladie clinique. Vingt-neuf femmes ont accouché prématurément, dix avant 34 SA et dix-neuf avant 37 SA. La moitié des femmes ont accouché au cours de la maladie, le plus souvent à cause de leur propre état de santé, en moyenne à 37 ± 2 SA pour celles qui présentaient une forme grave, et à 32 ± 4 SA pour celles qui étaient dans un état critique ; 53 % des femmes qui avaient une forme grave, et 94 % de celles qui étaient dans un état critique, ont accouché par césarienne. Il n'a été déploré aucune perte fœtale. Une infection intra-utérine (chorio-amniotite et/ou endométrite) a été suspectée dans 9 % des cas. Le poids de naissance moyen des enfants était de 2 400 ± 858 g ; 64 % des nouveau-nés ont été admis dans une unité de soins intensifs. Pour un seul de ces enfants sur 33, un prélèvement a été positif pour le SARS-CoV-2 (lors d'un second test fait à 48 heures de vie) ; il n'avait aucun symptôme de Covid-19. L'évolution de la Covid-19 pendant la grossesse ne diffère pas notablement de ce qu'elle est en dehors de celle-ci. La grossesse ne semble pas devoir être considérée comme un facteur aggravant pour les formes sévères de la maladie. Mais les formes sévères du Covid-19 sont pendant la grossesse source de complications telles qu’elles favorisent les naissances prématurées et induisent la nécessité de provoquer l'accouchement. Il faut informer les femmes enceintes lors du diagnostic de Covid-19 du risque qu'elles courent de voir évoluer la maladie vers une forme grave — voire un état critique — et des conséquences que la maladie peut avoir sur leur grossesse.

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