Varicelle chez la femme enceinte : que faire ?

Quels risques pour l'enfant ? Le risque dépend de la date de contamination par rapport au terme : • entre 0 et 20 semaines d’aménorrhée, le risque de varicelle congénitale est faible en l’absence de prise en charge (1-2 %), responsable d’un tableau malformatif d’embryo-fœtopahie dans 1/6 cas qui combine l’équivalent d’une varicelle chez l’immunodéprimé (atteinte cérébrale, hépatique, oculaire, atteinte de certains segments de membre) ; • entre 20 et 36 SA, l’enfant ne développe pas de varicelle congénitale ; après la naissance avec la disparition des anticorps maternels protecteurs, il pourra développer un tableau de zona sans gravité et même refaire une varicelle plus tard ; • après 37 SA : c’est la période qui concentre le maximum de difficultés en raison du risque de varicelle néonatale, dont l’incubation est plus courte. Le tableau est celui d’une varicelle diffuse pouvant comporter des lésions viscérales. Les cas survenant entre J-7 et J-21 de l’accouchement comportent un risque de varicelle néonatale de 25 %. La période de risque maximal est quand la mère développe la varicelle 5 jours avant l’accouchement et jusqu’à 2 jours après car elle a transmis le virus à son enfant, mais n’a pas encore fait d’anticorps, d’où un tableau de varicelle néonatale grave. Prise en charge Il faut d’abord déterminer le risque de contage ; il est probable si la femme enceinte a passé > 5 min en face à face, ou > 15 min à 1 h dans la même pièce, avec un patient contagieux (la transmission débute 48 h avant l’éruption et dure jusqu’à la chute de la dernière croûte). Ensuite, il faut évaluer le statut immunitaire de la femme enceinte : une histoire de varicelle ou de zona écarte ce risque. En cas de doute, une sérologie peut être réalisée à condition de la faire dans les 10 jours suivant le contage et que le délai d’obtention des résultats ne retarde pas l’administration des immunoglobulines prophylactiques. Enfin, on détermine le délai pendant lequel il est utile d’administrer des immunoglobulines après l’identification du contact ; ce délai varie selon les pays : 96 h selon l’ATU ; 10 jours en Amérique du Nord. L’administration des immunoglobulines anti-VZV repose sur un rationnel solide (IV ou IM selon les recommandations, le plus tôt étant le mieux). Elle diminue les cas de varicelle, la sévérité de la maladie et évite la varicelle congénitale : 0 infection congénitale vs 3 % en cas d’infection maternelle non traitée (Cohen A et al. CMAJ 2011 ; 183 : 204-8). En pratique 3 questions se posent : – le contact est-il à risque ? – la patiente est-elle immunisée ? – quel est le délai depuis la contamination ? En cas de contact à risque chez une femme enceinte non immunisée, la prise en charge dépend du délai : – depuis < 4 jours (voire ≤ 10 jours) : immunoglobulines anti-VZV (ATU), 1 ml (25 UI)/kg (0,1-1 ml/kg/h) ; – de > 4 jours à > 10 jours, il n’y a pas de recommandations spécifiques ; on peut utiliser le valaciclovir par voie orale, 1 g x 3/j pendant 14 jours. La varicelle maternelle est traitée, en plus des mesures d’isolement, par valaciclovir 3 g/j pendant 1 semaine (par voie IV si l’infection est sévère). On surveille l’enfant si la varicelle survient à < 20 semaines de grossesse. Des immunoglobulines anti-VZV peuvent être administrées au nouveau-né si l’éruption maternelle est survenue entre J-5 et J+2 de l’accouchement. Dans tous les cas, l’enfant n’est pas séparé de sa mère ; il est isolé des autres patientes. L’allaitement est autorisé et le nouveau-né reste sous surveillance étroite. L’administration d’immunoglobulines à l’enfant n’est pas systématique. Le zona chez la mère pendant la grossesse ne présente pas de risque de varicelle congénitale pour l’enfant. Le zona maternel est traité par antiviral.