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Gynécologie générale

11 fév 2009

Transmission sexuelle du VIH

Dr Jean-Marc Retbi

Les connaissances sur le premier temps de la contamination sexuelle par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine), c’est-à-dire la traversée des muqueuses par ce virus, sont fragmentaires.

Selon que l’épithélium est simple (rectum, endocol) ou pluristratifié (vagin, exocol, prépuce, anus), le VIH passe par transcytose dans la sous-muqueuse ou infecte directement les cellules de Langherans et dendritiques présentes dans l’épithélium. Dans le sperme et les sécrétions vaginales, le virus est à la fois à l’état libre et intracellulaire, mais la deuxième forme est plus infectante. Une cellule infectée et une cellule épithéliale se lient par les récepteurs intégrine/désintégrine et forment une « synapse virologique ». Chez l’homme, le virus pénètre en général par le pénis. La circoncision peut réduire de 60 % l’infection de l’homme par voie hétérosexuelle, mais on manque de données sur le processus d’entrée du virus au niveau du prépuce. Il semble que les virus intracellulaires pénètrent plus efficacement que les virus à l’état libre, comme dit plus haut, et plus facilement par la face interne que par la face externe du prépuce, qui est plus kératinisée. Les cellules de Langherans contenues dans l’épithélium joueraient un rôle actif dans cette pénétration. Le sperme lui-même stimule la production de cytokines pro-inflammatoires dans le vagin et le col, qui peuvent favoriser la contamination de la femme. En revanche, l’interaction du sperme avec les sécrétions cervico-vaginales semble diminuer la pénétration du VIH dans le prépuce. Les préservatifs constituent le meilleur moyen d’éviter la transmission du VIH au cours des rapports sexuels, mais, chez la femme, ils ne sont pas commodes d’emploi. La féminisation de l’épidémie de SIDA à laquelle on assiste explique l’intérêt motivé par les microbicides, dont l’usage est sous la dépendance de la femme. Rappelons qu’on appelle ainsi les substances susceptibles de réduire la transmission du SIDA et des IST [Infections Sexuellement Transmissibles] en général, par application dans le vagin ou le rectum. Les spermicides et microbicides (à large spectre) déjà fabriqués entraînent une irritation de la muqueuse, augmentant le risque de transmission du VIH. Les polyanions, qui entravent l’attachement du VIH sur ses cellules cibles de façon non spécifique, n’ont pas prouvé leur efficacité in vivo. La recherche porte sur l’utilisation topique des anti-rétroviraux, notamment ceux qui bloquent les corécepteurs du VIH (par exemple RANTES analogues et maraviroc) et ceux qui inhibent la reverse transcriptase (par exemple emcitrabine, ténofovir, dapivirine, UC-781, MIV-150). Les molécules candidates doivent d’abord passer des tests d’efficacité et de toxicité sur des modèles animaux et cellulaires. Le ténofovir, seul ou associé avec l’emcitrabine, a atteint le stade des essais de phase III. Beaucoup de chercheurs pensent qu’il faudra combiner un anti-intégrase ou un anti-protéase avec un inhibiteur d’entrée ou un inhibiteur de la reverse transcriptase pour obtenir une bonne efficacité. Enfin, la présentation sous la forme d’un anneau vaginal permettrait une libération prolongée des substances, qui affranchirait les femmes de la nécessité d’appliquer le produit immédiatement avant chaque rapport.

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