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Accouchement

17 sep 2019

Menace d’accouchement prématuré à membranes intactes

Bruno LANGER, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg

L’accouchement prématuré est toujours une des grandes sources de mortalité-morbidité périnatales. Les recherches ont permis de mieux cerner les facteurs de risque et de proposer des outils diagnostiques : mesure échographique de la longueur du col, recherche de fibronectine.

De nouveaux tocolytiques tels que les anticalciques et l’atociban remplacent aujourd’hui les bêtamimétiques aux effets secondaires trop importants. Leur faible efficacité fait que les taux de prématurité sont toujours importants.

La corticothérapie et le sulfate de magnésie permettent d’améliorer le pronostic périnatal. Les dernières recommandations pour la pratique clinique de décembre 2016 sur la prévention de l’accouchement prématuré et de ses conséquences ont fait le point sur les connaissances actuelles.

La prématurité (avant 37 semaines d’aménorrhée [SA]) concerne 6,7 % des naissances en France (60 000 naissances/an), contre 11 % dans le monde. Dans les pays développés, elle est due pour moitié à la prématurité spontanée (mise en travail spontanée ou rupture prématurée des membranes), l’autre moitié étant due à la prématurité induite (ou provoquée). La prématurité est la 1re cause de mort infantile avant l’âge de 5 ans dans le monde. Les dernières Recommandations pour la pratique clinique (RPC) de 2016 du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) ont porté sur la prévention de la menace de l’accouchement prématuré (MAP) et de ses conséquences(1,2). Le texte présenté ici s’en est largement inspiré et ne traitera pas la prise en charge des MAP liées à une rupture prématurée des membranes (RPM). La prise en charge d’une MAP va rechercher une étiologie qui nécessiterait une prise en charge spécifique, proposer un traitement symptomatique visant à arrêter les contractions utérines (CU) et prévenir les risques néonatals au cas où l’accouchement prématuré survienne malgré tout. Par la suite, il faudra bien sûr aussi envisager quelles mesures préventives peuvent être proposées lors d’une grossesse ultérieure. Définition de la MAP La MAP est définie par l’association de CU et de modifications cervicales survenant entre 22 et 36 SA + 6 jours et évoluant, spontanément ou non, vers un accouchement prématuré. Il existe une mauvaise corrélation entre les CU perçues par une patiente et les CU enregistrées par la tocométrie. Pour évaluer les modifications cervicales, le toucher vaginal se révèle performant, mais la mesure échographique de la longueur du col utérin (MELC) est plus reproductible et moins subjective (figure 1). En cas de MAP, une MELC < 15 mm est à considérer comme la valeur-seuil la plus pertinente pour prédire un accouchement prématuré à 48 heures et à 7 jours, alors qu’une MECL > 25 mm est la plus pertinente pour considérer une femme comme à faible risque d’accouchement prématuré à 48 heures et à 7 jours. L’absence de fibronectine fœtale au niveau du cul-de-sac vaginal ou du col utérin en cas de MAP est associée à un très faible risque d’accouchement prématuré dans les 48 heures et dans les 7 jours. En cas de MELC entre 15 et 25 mm, la recherche de fibronectine permet d’améliorer la spécificité de la MELC. Bilan de MAP En cas de MAP, un bilan est réalisé pour rechercher une cause maternelle et évaluer le risque d’une infection sous-jacente(3). La figure 2 montre que, dans l’étude française EPIPAGE 2, la MAP était la principale cause de prématurité. Ce bilan comprendra une numération-formule sanguine (NFS) qui permet de dépister une anémie, une thrombopénie et surtout une hyperleucocytose. La présence de cette dernière doit faire suspecter une chorioamniotite, qui est associée à un moins bon pronostic fœtal et peut expliquer l’échec d’une tocolyse. Le dosage de la protéine C réactive (CRP), s’il a l’avantage d’avoir une valeur-seuil plus standardisée, est cependant moins informatif que celui de la NFS. Il est recommandé de ne pas administrer systématiquement d’antibiotiques en cas de MAP à membranes intactes, car aucun bénéfice n’a été démontré. Le dépistage de l’infection urinaire par un examen cytobactériologique des urines doit être systématique et un traitement antibiotique doit être réalisé en cas de colonisation bactérienne ou d’infection urinaire pour une durée de 4 à 7 jours. La réalisation d’un prélèvement bactériologique vaginal a pour but de dépister une colonisation vaginale par le streptocoque B, information essentielle en cas d’échappement à la tocolyse. Il ne doit pas entraîner de traitement en l’absence de symptomatologie génitale. Prise en charge thérapeutique • En cas de MAP, le repos au lit strict et l’hospitalisation prolongée ne réduisent pas le risque d’accouchement prématuré et ne sont donc pas recommandés. • Pour arrêter les CU, on dispose de différents tocolytiques ; cependant, aucun tocolytique n’a été associé à une diminution de la mortalité et de la morbidité néonatales comparativement à un placebo. Par ailleurs, tous les tocolytiques peuvent engendrer des effets indésirables graves. Compte tenu de leur bénéfice sur la prolongation de la grossesse et de leur bonne tolérance maternelle, il faut utiliser aujourd’hui la nifédipine et l’atosiban pour les grossesses monofœtales et multiples. La nifédipine a l’avantage d’une administration per os et d’un coût peu élevé. Par ailleurs, il est recommandé de ne plus prescrire de bêtamimétiques à visée tocolytique en raison de leurs effets secondaires. Il n’y a pas d’intérêt à associer les molécules tocolytiques. Enfin, aucune étude n’a montré un bénéfice à poursuivre la tocolyse initiale après 48 heures par une tocolyse d’entretien. Selon l’organisation du réseau périnatal concerné, il faudra envisager un transfert in utero dans une maternité de type adapté au terme de la grossesse. En raison d’une balance bénéfices/risques très favorable, l’administration anténatale d’une cure de corticoïdes est recommandée à toutes les patientes à risque d’accouchement prématuré avant 34 SA. Il n’y a pas d’arguments pour préférer la bêtaméthasone (12 mg x 2/24 h) à la dexaméthasone (6 mg x 4/12 h). Seule la voie intramusculaire a été évaluée. Il n’est pas recommandé d’avancer la 2e injection en cas d’accouchement imminent. Après 34 SA, il n’existe pas d’arguments suffisants pour recommander l’administration systématique de corticoïdes en anténatal. On discutera d’une cure après 34 SA dans les situations à haut risque de détresse respiratoire sévère et en particulier en cas de césarienne programmée. Les cures répétées de corticoïdes anténatals, comme la cure de sauvetage, ne peuvent pas être recommandées en raison des risques fœtaux mis en évidence dans certaines études. Ce dernier point mérite d’être discuté selon le terme de la grossesse. • Plusieurs métaanalyses réalisées avec l’ensemble des études randomisées ont montré que l’administration de sulfate de magnésium permet de diminuer de façon significative les taux de paralysies cérébrales et des retards de développement moteur. Il est de ce fait recommandé d'administrer du sulfate de magnésium à la femme dont l’accouchement avant 32 SA est imminent, qu’il soit attendu ou programmé, que la grossesse soit unique ou multiple et quelle que soit la cause de la prématurité. La dose de charge en IV doit être de 4 g et sera suivie d’une dose d’entretien de 1 g/h pendant 12 h. • Lorsque l’accouchement va survenir prématurément, la césarienne systématique du simple fait de la prématurité n’est pas recommandée, qu’il s’agisse d’une présentation céphalique ou d’une présentation du siège prématuré. Une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal est recommandée pendant le travail prématuré. Il n’est pas recommandé de réaliser à titre systématique un accouchement instrumental ou une épisiotomie en cas de naissance prématurée. Le choix de l’instrument dépend de l’expérience de l’opérateur. L’utilisation de la ventouse est possible lorsque l’ossification est jugée satisfaisante, ce qui est le cas le plus souvent après 34 SA. Pronostic fœtal en cas d’accouchement prématuré(4-5) La figure 3 montre la survie globale à la sortie du service de néonatologie parmi les enfants nés vivants et la survie sans séquelles dans l’étude française EPIPAGE 2. Pour les enfants nés au-delà de 28 SA, les taux de survie dépassent 90 % avec un gain pour chaque semaine d’aménorrhée supplémentaire. Avant 26 SA, les taux de survie sont faibles comparés à d’autres pays développés (figure 4). Ces différences s’expliquent par des différences de prise en charge active (administration de corticothérapie anténatale, réalisation de césariennes et de gestes de réanimation en salle de naissance dès 22-23 SA) ou au contraire limitée en raison d’inquiétudes sur le développement ultérieur des prématurés extrêmes. En France, les taux de survie avant 26 SA ont peu évolué comparativement à l’étude EPIPAGE 1 de 1997. Cette constatation a amené les professionnels de la périnatalité à s’interroger et devrait aboutir à des propositions de prise en charge plus actives. Prise en charge lors de la grossesse ultérieure On connaît mieux aujourd’hui les facteurs de risque d’accouchement prématuré, mais, parmi les facteurs de risque modifiables de la prématurité spontanée, seul le sevrage tabagique est associé à une diminution de la prématurité et est donc recommandé. Le dépistage et le traitement de la vaginose bactérienne en population n’a pas montré de bénéfice dans la prévention du risque d’accouchement prématuré spontané. Les préventions de l’accouchement prématuré par l’administration d’un progestatif, la réalisation d’un cerclage ou la pose d’un pessaire ont fait l’objet de nombreux essais. Il faut, pour les interpréter, être vigilant sur les populations étudiées (générale, à risque faible ou important), l’âge gestationnel pris en compte pour les inclusions, ou juger des résultats comme la prise en compte ou non de la MELC. Quelle que soit la population, la MELC permet d’estimer le risque d’accouchement prématuré. Chez les femmes enceintes de grossesses monofœtales asymptomatiques et sans antécédent d’accouchement prématuré, mais présentant un col mesuré à moins de 20 mm par échographie endovaginale entre 16 et 24 SA, un traitement par progestatif s’est révélé efficace et est, de ce fait, recommandé. La progestérone recommandée est la progestérone naturelle micronisée à la dose de 200 mg par voie vaginale. En revanche, chez des patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré sans col court, on ne peut recommander à ce jour l’administration de 17 OH progestérone par voie IM en raison de trop nombreux problèmes méthodologiques dans l’essai de Meis. Chez les patientes ayant une grossesse monofœtale, des antécédents d’accouchement prématuré et chez lesquelles on découvre à l’écho un col court, il est possible que la progestérone micronisée naturelle soit efficace, mais les études disponibles à ce jour sont insuffisantes pour recommander de la donner. En cas de grossesse multiple, on ne peut recommander l’utilisation de la progestérone (tableau 1). Un cerclage sur antécédent n’est pas recommandé du fait du seul antécédent de conisation, de malformation utérine, d’antécédent isolé d’accouchement prématuré ou pour les grossesses gémellaires, en prévention primaire ou en prévention secondaire. Un cerclage programmé en fin de 1er trimestre est recommandé pour les femmes présentant une grossesse unique avec un antécédent d’au moins 3 fausse-couches (FC) ou d’accouchements prématurés. En cas d’antécédent de FC ou d’accouchement prématuré spontané, avant 34 SA, d’une grossesse monofœtale, il faut encourager la surveillance par une mesure échographique répétée de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA pour pouvoir proposer un cerclage en cas de col inférieur à 25 mm avant 24 SA (tableau 2). Il n’est pas recommandé d’utiliser un pessaire pour la prévention de l’accouchement prématuré dans une population générale asymptomatique de grossesse gémellaire. Les données concernant l’efficacité du pessaire dans la prévention de l’accouchement prématuré, dans une population asymptomatique de grossesse monofœtale avec un col ≤ 25 mm entre 20 et 24 SA + 6 j et dans une population de patientes enceintes de jumeaux à haut risque d’accouchement prématuré définie par un col court, sont contradictoires. Conclusion En dehors de l’administration anténatale des corticoïdes et du sulfate de magnésie, la meilleure connaissance des facteurs de risque comme la mise au point d’outils diagnostiques (mesure de la longueur du col, fibronectine, enregistrement des contractions utérines) n’ont pas permis de réduire la prématurité, principalement en raison de l’absence d’efficacité au long cours des tocolytiques.

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