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Accouchement

15 mar 2019

Accouchement des jumeaux par voie basse et dystocie du 2e jumeau

Diane KORB, Paris

Le taux de grossesses gémellaires a fortement augmenté en France depuis le début des années 1970, pour ateindre de 3,4 % en 2016. Le même phénomène est observé dans les autres pays européens ainsi qu’aux États-Unis. Comparaivement aux autres pays européens, la France apparient au groupe des pays européens à taux élevé de grossesses gémellaires.

Deux facteurs sont avancés pour expliquer cette augmentation du taux de grossesses gémellaires : l’âge maternel et le recours à la procréation médicalement assistée. Le taux de femmes enceintes de plus de 35 ans était de 21,3 % en 2016. Or, l’âge maternel est un facteur connu de grossesses multiples et explique à lui seul un tiers de l’augmentation des grossesses gémellaires. L’impact de l’âge maternel dans l’augmentation du taux de grossesses gémellaires est aussi lié au fait que l’âge maternel augmentant, les femmes ont plus souvent recours à la fécondation in vitro, qui est elle-même un facteur de risque de grossesses gémellaires. Pourquoi favoriser la voie basse en cas de grossesse gémellaire ? L’augmentation du taux des grossesses gémellaires a conduit les obstétriciens à s’interroger sur la voie d’accouchement et à proposer aux femmes enceintes de grossesse gémellaire deux choix possibles : soit la réalisation d’une césarienne programmée, soit une tentative de voie basse. Afin de décider entre ces deux choix possibles, il était nécessaire d’évaluer les bénéfices et les risques de chacune de ces voies d’accouchement, que ce soit pour les nouveau-nés mais aussi pour la mère. Pour répondre à cette question, nous bénéficions de deux études principales faisant actuellement référence. La Twin Birth Study, parue en 2013 dans le New England Journal of Medicine, est un essai contrôlé randomisé international multicentrique réalisé dans 25 pays dont principalement l’Argentine, le Brésil, le Chili, Israël et le Canada. Cette étude a été menée entre 2003 et 2011 et a inclus toutes les grossesses gémellaires au-delà de 32 semaines d’aménorrhée avec un premier jumeau en présentation céphalique. L’objectif principal était d’évaluer la morbidité néonatale selon la voie d’accouchement programmée. Le critère de jugement était un critère composite de morbi-mortalité néonatale. Dans cette étude, 2 700 femmes ont été randomisées dans chaque groupe. Il n’a pas été retrouvé de différence significative pour la morbidité néonatale entre les deux groupes, avec un taux de morbidité de 2,5 % dans le groupe des césariennes programmées et de 1,9 % dans le groupe des tentatives de voie basse avec un odds ratio non significatif à 1,16. L’étude JUMODA, réalisée en population française entre février 2014 et mars 2015, a inclus tous les accouchements de grossesses gémellaires au-delà de 22 semaines d’aménorrhée dans 176 maternités françaises réalisant plus de 1 500 accouchements par an. Il n’y avait pas de critères d’exclusion ; ainsi 8 823 femmes ont été incluses. L’analyse principale avait pour objectif d’évaluer l’association entre la voie d’accouchement programmée et la morbi-mortalité néonatale. Le critère de jugement était le même que celui de la Twin Birth Study. L’analyse principale a porté sur 1 454 femmes dans le groupe des césariennes programmées et 4 461 dans le groupe des tentatives de voie basse. Cette étude a mis en évidence une augmentation de la morbidité néonatale en cas de césariennes programmées comparativement à la tentative de voie basse, avec un taux de morbidité néonatale de 5,2 % versus 2,2 % respectivement dans chaque groupe et un odds ratio significatif à 2,38. Concernant les données sur la morbidité maternelle, deux études avec des données de qualité nous renseignent. La Twin Birth Study avait pour critère de jugement secondaire la morbidité maternelle. Il s’agissait d’un critère composite. Dans cette étude, il n’a pas été retrouvé de différence pour la morbidité maternelle entre le groupe des césariennes programmées et le groupe des tentatives de voie basse, avec des taux de morbidité de 7,3 % et de 8,5 % respectivement, et un odds ratio non significatif à 0,86. Une autre étude rétrospective unicentrique américaine avait pour objectif principal d’étudier la morbidité maternelle sévère en cas de grossesse gémellaire selon la voie d’accouchement programmée. Le critère de jugement principal était le même critère composite que celui utilisé dans la Twin Birth Study. Dans cette étude, 170 patientes ont été incluses dans chaque groupe. Il a été mis en évidence une augmentation de la morbidité maternelle dans le groupe des tentatives de voie basse, avec un taux de 12,3 % comparativement à 9,1 % dans le groupe des césariennes programmées. Cependant, ces résultats sont peu extrapolables au contexte français du fait de taux de césariennes programmées pour le deuxième jumeau très élevé, reflétant des pratiques très différentes. Au vu de ces données de la littérature, il paraît raisonnable de proposer une tentative de voie basse en première intention en cas de grossesse gémellaire comme recommandé par le Collège américain de gynécologie-obstétrique. Accouchement du deuxième jumeau Si l’accouchement du 2e jumeau ne pose généralement pas de problème à un accoucheur maitri-sant les manœuvres obstétricales (version par manœuvre interne, manœuvre de Lovset, de Mauriceau), il existe comme pour tout accouchement quelques situations pouvant rendre l’accouchement plus délicat. Plus le délai de naissance entre les jumeaux s’allonge, plus le risque de survenue de complications telles qu’une rétraction cervicale, une procidence du cordon, un décollement placentaire ou une hypertonie utérine augmente, pouvant entraîner une bradycardie sur le 2e jumeau et une asphyxie per-partum, exposant ainsi le 2e jumeau à une augmentation de la morbi-mortalité néonatale. La dégradation progressive des paramètres acido-basiques néonataux augmenterait avec l’intervalle de temps écoulé entre la naissance des deux jumeaux. C’est pour cela que de nombreux auteurs, dont le CNGOF en 2009, recommandent une prise en charge active pour la naissance du 2e jumeau. Par ailleurs, lorsque les manœuvres obstétricales sont réalisées immédiatement après l’accouchement du premier jumeau, elles se font dans des conditions optimales : l’utérus est vaste, relâché, la poche des eaux est souvent encore intacte. Il semble donc plus aisé de réaliser les manœuvres obstétricales dans ces conditions plutôt que de devoir les réaliser plus tardivement, en cas de survenue de complication. L’arbre décisionnel de prise en charge du 2e jumeau par le CNGOF en 2009 est présenté en figure 1. Dystocie de j2 Lors de l’accouchement par voie basse du 2e jumeau, une dystocie peut survenir : soit dès l’examen suivant la naissance du 1er jumeau, où il peut être constaté une rétraction du col ou un décollement placentaire ; soit lors des manœuvres visant à l’accouchement par voie basse du 2e jumeau où l’obstétricien peut être confronté à la survenue d’une bradycardie ou d’une procidence du cordon. La survenue d’une de ces dystocies peut conduire à la réalisation d’une césarienne sur le 2e jumeau, qui est à risque de complications néonatales et maternelles. La connaissance de gestes simples peut permettre de résoudre ces dystocies et d’éviter la réalisation d’une césarienne sur le 2e jumeau. Rétraction du col (figure 2) La rétraction du col survient le plus souvent en cas de prématurité ou de petit poids du 1er jumeau. Afin d’éviter d’être confronté à cette rétraction, il convient d’examiner très rapidement la présentation du 2e jumeau après la naissance du 1er jumeau. Si la rétention du col est concomitante d’une contraction, il faut évaluer la dilatation lors du relâchement utérin en-dehors d’une contraction. En cas de persistance de la contraction, il peut être nécessaire d’utiliser un utéro-relaxant. Si la rétraction cède, on peut procéder rapidement à l’accouchement du 2e jumeau selon l’arbre décisionnel du CNGOF. Si la rétraction ne cède pas, en cas de normalité du rythme cardiaque fœtal du 2e jumeau, on peut prendre le temps que le col se dilate à nouveau à l’aide d’une perfusion d’ocytocine, à condition d’avoir un rythme cardiaque fœtal en continu normal. En cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal justifiant une naissance rapide du 2e jumeau, si le col n’est pas à dilatation complète, on réalisera alors une césarienne sur le 2e jumeau. Décollement placentaire (figure 3) En cas de décollement placentaire constaté lors de l’examen avec un placenta se présentant dans l’aire de dilatation, la prise en charge sera fonction de la chorionicité. En cas de grossesse bichoriale, il est possible de réaliser la délivrance du placenta du 1er jumeau et de poursuivre l’accouchement du 2e jumeau selon l’arbre décisionnel du CNGOF. En cas de grossesse monochoriale, si l’opérateur est expérimenté et que les conditions locales sont favorables, il est possible de réaliser la section du cordon du 1er jumeau et sa délivrance suivie d’une naissance très rapide du 2e jumeau. Si ces conditions ne sont pas réunies, on procèdera à une césarienne sur le 2e jumeau. Procidence du cordon (figure 4) Elle survient généralement en cas de rupture des membranes sur le 2e jumeau, ou en cas de présentation haute. Une procidence du cordon peut être responsable de bradycardie et justifie une prise en charge rapide de l’accouchement du 2e jumeau. Il est possible en cas de conditions locales favorables et d’une équipe expérimentée de poursuivre l’accouchement par voie basse du 2e jumeau. Si le 2e jumeau est en présentation du siège, on poursuit la grande extraction qui ne nécessiterait pas un délai supérieur à celui de la réalisation d’une césarienne sur le 2e jumeau. Si le 2e jumeau est en présentation céphalique engagée, il y a possibilité de hâter l’accouchement en réalisant une extraction instrumentale. Si la présentation est céphalique haute et l’opérateur entraîné, une version par manœuvres internes suivie d’une grande extraction peut être réalisée, car elle sera plus rapide qu’une naissance par césarienne. Bradycardie du deuxième jumeau Tout comme pour la procidence du cordon, la survenue d’une bradycardie de J2 justifie une prise en charge rapide et active de l’accouchement du J2, qui dépendra des conditions locales et de l’expérience de l’opérateur. La prise en charge sera identique à celle décrite lors de la survenue d’une procidence. Il est donc nécessaire d’avoir, durant tout le temps du travail et de l’accouchement, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal pour les deux fœtus. Si besoin, on peut s’aider d’un appareil d’échographie en salle pour avoir connaissance du RCF durant la réalisation de manœuvres sur le 2e jumeau. Absence de descente de la présentation du deuxième jumeau Il s’agit d’une situation rencontrée lorsque le 2e jumeau est en présentation céphalique centrée haute et qu’il a été décidé d’une reprise des efforts expulsifs. En cas d’absence de descente du mobile fœtal : si la présentation est engagée, on peut réaliser une extraction instrumentale ; si la présentation reste haute et non engagée, il faut alors changer de stratégie et réaliser une version par manœuvres internes par un opérateur entraîné. Il convient alors de refouler dans un premier temps la tête fœtale par voie vaginale et de la maintenir par voie abdominale afin de terminer la version et de saisir les pieds et de les abaisser pour la réalisation de la grande extraction. Conclusion Une prise en charge active de l’accouchement du 2e jumeau est recommandée. Pour prendre en charge au mieux les grossesses gémellaires, il est nécessaire que l’équipe obstétricale soit formée et entrainée aux manœuvres spécifiques à réaliser dans cette situation.  

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