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Échographie

31 jan 2020

Vaisseaux prævia avant 24 SA : patience !

Marie Gélébart, Paris

La présence de vaisseaux prævia sur les membranes placentaires est décrite dans 0,2 à 2 pour 1 000 grossesses. La mortalité fœtale, liée à l’hémorragie faisant suite à la rupture de ces vaisseaux, elle-même consécutive à la rupture des membranes, était élevée, de l’ordre de 50 %, avant les progrès de l’imagerie échographique qui ont permis d’améliorer le diagnostic et d’ainsi réduire drastiquement la mortalité grâce à l’hospitalisation des patientes vers 32-34 SA et la réalisation d’une césarienne tôt, vers 35-36 SA, ainsi que le préconisent plusieurs sociétés savantes.

Deux études rétrospectives multicentrique permettent de mieux connaître les caractéristiques de ces grossesses repérées en anténatal. Dans la première, les données de cinq institutions américaines  datant de 2011 à 2018 ont été colligées. Au total, 136 vaisseaux prævia ont été diagnostiqués dont 19 (14 %) ont spontanément disparus, en moyenne vers 27 SA [19-34]. C’est lorsque le diagnostic était posé avant 24 SA qu’il avait le plus de chance d’évoluer vers une résolution (84 % des cas). En cas de vaisseaux prævia persistants, les patientes étaient césarisées à 34 SA [27-39]. Les saignements, travail prématuré, rupture prématurée des membranes et recours à la transfusion sont similaires dans les deux groupes mais bien logiquement, la durée de séjour en unité de soins intensifs des nouveau-nés est significativement plus longue dans le groupe prævia persistant. Repérer les facteurs prédictifs d’une résolution spontanée Une autre équipe a tenté de repérer les facteurs prédictifs d'une résolution spontanée des vaisseaux prævia, à travers une étude rétrospective portant sur des diagnostics posés entre 2005 et 2018. Cent cas ont été retenus sur 37 236 patientes soit 2,95 pour 1 000 grossesses. Au total, 94 % avaient un facteur de risque (une insertion du cordon au niveau du tiers inférieur du l’utérus à l’échographie du 1er trimestre, un placenta prævia au 2e trimestre, une grossesse faisant suite à une PMA, un placenta bi lobé, et une insertion vellamenteuse), principalement un placenta prævia résolutif (70 %) et 39 % ont vu la situation se rétablir, en moyenne à 28 SA. Les facteurs prédictifs positifs étaient la précocité du diagnostic initial 20 SA vs 24 SA, des vaisseaux non recouvrant au moment du diagnostic (36 % vs 69 %) et des vaisseaux prævia ne faisant pas suite à un placenta prævia (56 % vs 78 %). Les vaisseaux prævia ont 6 fois plus de chance de régresser quand ils sont diagnostiqués avant 24 SA, 8 fois plus lorsqu’ils ne recouvrent pas l’orifice interne du col et presque 3 fois plus quand ils ne font pas suite à un placenta prævia. La migration spontanée des vaisseaux, probablement liée à la différence de vitesse de croissance entre le segment inférieur et le placenta, confirme, à l’instar de la situation du placenta prævia, l’impératif contrôle par une échographie au 3e trimestre.

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