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Obstétrique

23 mai 2021

Naître par césarienne a-t-il des conséquences sur le neurodéveloppement ?

Dr Pierre MARGENT
Naître par césarienne a-t-il des conséquences sur le neurodéveloppement ?

Les troubles neurodéveloppementaux sont un ensemble de désordres survenant dans l’enfance mais persistant souvent à l’âge adulte. Une naissance par césarienne (NC) peut constituer un facteur de risque environnemental.

Les troubles neurodéveloppementaux sont un ensemble de désordres survenant dans l’enfance mais persistant souvent à l’âge adulte. Ils sont fréquemment familiaux et transmissibles bien que leur étiologie précise reste, à ce jour, mal connue. Une naissance par césarienne (NC) peut constituer un facteur de risque environnemental. De fait, des méta analyses passées ont suggéré qu’une NC était associée à un risque accru de troubles spectre autistique (TSA) et du déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH). En outre, il est possible qu’une modification du microbiote du nouveau-né, de par l’absence de passage par la filière pelvienne maternelle, compromette son développement cérébral. Il faut aussi se rappeler qu’une NC est souvent la conséquence de complications de la grossesse (type prééclampsie) ou de la délivrance (détresse fœtale). Il est enfin concevable qu’une NC puisse refléter une prédisposition génétique de l’enfant au développement de troubles psychiatriques, plus qu’être un authentique facteur de risque. A partir de l’analyse d’une cohorte longitudinale nationale, il a été tenté de préciser l’association entre NC, planifiée ou non, et troubles neurodéveloppementaux et/ou psychiatriques de l’enfant. Le rôle des indications de la NC, ainsi que celui de possibles facteurs familiaux confondants a été pris en compte. Les données de base ont été issues de divers registres médicaux suédois, couvrant la période allant du 1er Janvier 1990 au 31 Décembre 2003, incluant 1 407 299 naissances vivantes. Après exclusions diverses, la cohorte d’étude est composée de 1 179 341 enfants, suivis depuis leur naissance jusqu’au 31 Décembre 2013 (ou à la pose d’un diagnostic neurologique, leur émigration ou leur décès). Les troubles ciblés sont de relative haute prévalence et de survenue en règle précoce : TSA, TDAH, déficience intellectuelle, tics, perturbations de l’apprentissage et de la communication, ainsi que troubles anxieux ou liés au stress, désordres obsessionnels et compulsifs, troubles de l’alimentation, bipolarité, schizophrénie ou autres troubles psychiatriques. Parallèlement, le mode d’accouchement a été noté : voie vaginale (avec, si besoin, recours au forceps ou à des ventouses) ou par césarienne (planifiée ou devenue nécessaire en cours de travail). Plusieurs facteurs confondants maternels ont été pris en compte dans l’analyse (complications en cours de grossesse ou lors du travail, niveau d’éducation, comorbidité, poly ou oligo hydramnios, pré éclampsie ou éclampsie sévère, anomalies pelviennes, anomalies placentaires, antécédents psychiatriques…) et des facteurs tels que l’âge de la grossesse ou l’âge gestationnel du nouveau-né. L’analyse statistique des données recueillies a été menée de Septembre 2019 à Janvier 2021. Une augmentation apparente de 10 à 30 % du risque de troubles neurodéveloppementaux Sur le collectif de 1 179 341 naissances, il y a eu 1 048 838 naissances par voie vaginale (50 % de garçons), 70 981 NC décidées en cours de travail et 59 514 planifiées (50,6 % de garçons). La durée moyenne du suivi est de 17 ans. Après ajustement avec le sexe et l’année de naissance, toute NC, planifiée ou non, apparaît associée à une hausse du risque global de troubles du développement neurologique : Hazard ratio HR : 1,20 (Intervalle de confiance à 95 % IC : 1,16- 1,23) pour les NC planifiées et HR à 1,17, (IC : 1,13- 1,20) pour NC non planifiées. Pour le TDAH, le HR du risque associé à une NC est, respectivement, de 1,30 (IC : 1,26- 1,37) et de 1,26 (IC : 1,19- 1,33). Pour les TSA, les HR sont de 1,30 (IC : 1,22- 1,37) et de 1,26 (IC : 1,19- 1,33). Ils s’élèvent à 1,47 (IC : 1,36- 1,50) pour les déficits intellectuels, à 1,12 (IC : 1,06- 1,17) et à 1,07 (IC : 1,03- 1,13) pour l’ensemble des troubles psychiatriques et à 1,12 (IC : 1,06- 1,17) ou 1,07 (IC : 1,03- 1,18) pour les troubles anxieux. Après ajustement sur les multiples facteurs confondants, la plupart de ces associations sont atténuées mais restèrent significatives. Enfin, aucune association, entre NC (programmée ou non), et tics, désordres obsessionnels et compulsifs, bipolarité ou schizophrénie n’a pu être individualisée. En présence d’antécédents maternels psychiatriques, les associations NC / TSA ou TDHA sont moins fortes. Un travail inefficace était l’indication principale des NC non programmées. Une détresse néo natale, couplée à une NC en urgence, augmente considérablement le risque de déficience intellectuelle, la vie durant. Qui s’atténue fortement en fonction de facteurs familiaux   Ainsi, ce travail ayant porté sur environ 1,2 million de naissances révèle-t-il qu’une NC en urgence ou non, est associée à une augmentation de 10 à 30 % du risque de troubles du développement neurologique par rapport à un accouchement par voie vaginale. L’augmentation est également considérable, même pour les NC programmées. Mais, toutes ces associations tendent à s’atténuer fortement, voire à disparaitre, après ajustement des facteurs familiaux et, in fine, il ne semble pas exister d’association causale entre NC et troubles du développement neurologiques ou psychiatriques. Dans cette étude, le risque associé à une NC en urgence a été moindre après prise en compte séparée d’une possible dystocie ou d’un échec du travail, cause d’hypoxie néo natale. Le rôle de facteurs familiaux est aussi apparu avec possiblement un rôle accru des facteurs environnementaux du côté maternel. Plusieurs points forts sont à signaler dans ce travail. La cohorte a inclus près de 1,2 million de naissances, donc a eu une puissance statistique considérable. Plusieurs situations pathologiques neuro psychiatriques ont été envisagées. Le risque de biais de sélection semble minime. Les analyses sur le rôle de l’environnement familial ont été rigoureuses…A contrario, il y a pu y avoir, dans les registres utilisés, une sous déclaration, notamment émanant de médecins non spécialistes. Des facteurs, tels qu’un allaitement au sein ou la prise d’antibiotiques durant la grossesse n’ont pas été abordés. Les analyses intra familiales ont, enfin, pu refléter une association mais pas un lien de causalité… En conclusion, ce travail suggère qu’une naissance par césarienne, programmée ou en urgence en cours de travail, est associée à une hausse de 10 à 30 % des troubles du développement neurologiques chez l’enfant, tels que TDAH, déficience intellectuelle… en comparaison avec ceux délivrés par voie vaginale. Ces associations sont, en grande partie, explicables par des facteurs familiaux. Toutefois, elles doivent être considérées avec prudence car il a pu encore exister des facteurs confondants non mesurés.

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