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Douleur

18 oct 2021

Dyspareunies d’intromission : le vaginisme (1/3)

L. BOURGAULT
Dyspareunies d’intromission : le vaginisme (1/3)

« Il existe trois types de dyspareunies », décrit Camille Tallet, sage-femme ostéopathe à Lyon. « Les dyspareunies d’intromission, lorsque quelque chose entre dans le vagin de la femme, les dyspareunies de présence quand la gêne est localisée à l’intérieur du vagin et les dyspareunies profondes, balistiques, atteignant le fond du vagin. » Concentrons-nous aujourd’hui l’une des dyspareunies d’intromission les plus fréquemment rapportées : le vaginisme en termes de diagnostic et de prise en charge globale.

Quelle définition donner du vaginisme ? Il s’agit « d’une contraction musculaire du plancher pelvien réflexe et involontaire, qui va entraîner des douleurs liées au fait que le muscle du périnée va fermer l’entrée du vagin », rappelle Camille Tallet sage-femme ostéopathe à Lyon et autrice du livre « Au bonheur des vulves – Le manuel antidouleur qui en a entre les jambes » paru le 19 octobre 2021. On comprend rapidement la raison pour laquelle dire à la femme de se relâcher ne peut entraîner aucun effet immédiat. Et « cette douleur relève beaucoup de l’anticipation, ce qui peut compliquer la prise en charge. » Le facteur psychoémotionnel, mais pas que Mais quelles sont les origines du vaginisme ? Il en existe plusieurs : « Le facteur psycho-émotionnel peut influer sur la survenue d’un vaginisme, notamment si la petite fille a reçu comme consigne de ne pas aller aux toilettes de l’école pour des raisons d’hygiène : le risque est celui d’une rétention urinaire qui génère énormément de tensions pour le périnée ». Autre situation : « l’adolescente ou la jeune femme qui a entendu des phrases du type ‘tu vas voir, les premiers rapports sexuels, ça fait mal’ » Assez logiquement, « il y a un risque qu’elle serre son périnée lors des rapports pour se protéger de quelque chose qui fait mal », décrit Camille Tallet ; Le traumatisme de type violences sexuelles, obstétricales, gynécologiques peuvent aussi déclencher un vaginisme ; L’origine fonctionnelle comme des épisodes de constipation, entraînant une hypertonicité du périnée. Le vaginisme peut aussi se déclarer chez des femmes urinant deux fois par jour, contre cinq à six fois en moyenne, du fait de la rétention urinaire comme décrit plus haut. Les sportives de haut niveau, qui ont un périnée plus musclé que la moyenne, sont aussi surexposées au vaginisme ; « L’ignorance de son propre corps fait peur » Le vaginisme peut être primaire, « quand il survient chez la petite fille exposée à des phrases sources d’inquiétude, qu’il s’agisse des rapports sexuels ou de l’hygiène intime ». Dans la plupart des cas, ces filles arrivent à l’adolescence ou à l’âge adulte avec une certaine mise à distance de leur intimité. « Beaucoup n’ont jamais mis de tampons, de doigts dans leur vagin, ne sont pas très à l’aise avec leur sexe. » Ce comportement rejoint celui des jeunes femmes entretenant « une certaine méconnaissance de leur corps. Beaucoup ne se nettoient que très rapidement, ne se touchent pas, ne se regardent pas, n’ont jamais vu une vulve, ce sont des femmes à qui l’on n’a jamais expliqué comment se présentait le sexe féminin », prolonge Camille Tallet. « Cette ignorance fait peur et génère un réflexe de contraction périnéale. » Le vaginisme peut aussi être secondaire : dans ces situations, « tout se passe bien pour la femme, et l’un des facteurs de risque décrits ci-dessus peut déclencher un vaginisme, quand ce n’est pas plusieurs. » L’interrogatoire de la femme doit être dirigé vers les autres pans que la sphère psycho-émotionnelle.  « Un point important pour ne passer à côté d’autres troubles d’ordre physiologiques », souligne Camille Tallet, avant de confirmer que dans certains cas, « l’origine du vaginisme reste complexe voire impossible à établir ». Une sensibilisation précoce aux douleurs vaginales Les rôles de la pédagogie et de la sensibilisation reviennent donc à la maïeutique. « Aujourd’hui, en consultation de suivi gynécologique, les sage-femmes disposent d’un temps d’échange avec la jeune fille, avec une visée à but contraceptif. Et la sage-femme peut aussi prendre le relais de ce qui devrait être fait à l’école dans le domaine de l’éducation sexuelle, mais qui peine encore à se généraliser. » La sage-femme vient donc délivrer des informations, répondre aux questions, créer un espace de parole sécurisant. « En plus du lien de confiance qui s’installe entre la spécialiste et la patiente, les questions permettent à ce stade de savoir si la jeune fille souffre de douleurs, de peurs, d’irritations de la vulve, ou encore d’infections urinaires. » La diagnostic établi à l’interrogatoire « La jeune femme rapporte-t-elle des douleurs lors de la pénétration vaginale, qu’il s’agisse d’un tampon, d’un doigt, d’un pénis ou d’un sextoy ? ». Cette question constitue le premier point dans le diagnostic du vaginisme. Et à tous les âges, le diagnostic s’établit à l’interrogatoire, « dès lors que la pénétration vaginale est douloureuse, impossible ». Une prise charge personnalisée du physiologique ou psychologique Si l’origine est d’ordre digestif (ex : constipation), on met en place un suivi nutritionnel, pour adapter le régime ; Si l’origine est plutôt d’origine psycho-émotionnelle, relève d’un traumatisme, on propose « des techniques de relaxation globale de type hypnose ou sophrologie » ; Les bénéfices de la respiration… et du dilatateur vaginal La prise en charge de l’hypertonie musculaire liée au vaginisme en tant que telle repose sur : L’explication à la patiente de son anatomie, en décrivant le fonctionnement du périnée. « On donne un exercice pour mobiliser le périnée : comment fait-on pour le serrer et pour le relâcher, pour redonner du mouvement dans le bassin ». La patiente est guidée avec la respiration, « sachant qu’à l’inspiration, le diaphragme thoracique descend et le diaphragme pelvien est poussé vers l’extérieur. A l’expiration, à l’inverse, le diaphragme thoracique remonte et le diaphragme pelvien a tendance à se contracter ». L’idée est donc de « réintégrer de la respiration dans ces mouvements du périnée pour que la patiente conscientise cette zone périnéale ». Dans la pratique, « ces exercices de respiration se font par série de 5, à réaliser chaque jour, pour commencer », précise Camille Tallet. « Je guide aussi la patiente pour l’amener à réaliser des étirements musculaires avec ses doigts au niveau de l’entrée de la vulve. » Cette pratique appelée massage-relaxation permet de déprogrammer le système hypertonique ; « Dans un autre versant de la pédagogie, on va pouvoir travailler sur les rapports avec pénétration, avec un dilatateur vaginal, en commençant par une toute petite taille pour atteindre progressivement la taille d’un pénis en érection. » La patiente effectue le geste accompagnée de la sage-femme ostéopathe au cabinet, pour pouvoir le refaire seule chez elle. « A chaque séance, le but est d’avancer plus que d’atteindre un objectif précis », détaille Camille Tallet. Un point important dans la prise en charge d’un trouble demandant à la femme de se reconnecter à une partie de son corps, qui est douloureuse. Le critère obligatoire : « tout ce qui est fait en séance doit pouvoir être répété à domicile entre les deux séances », souligne Camille Tallet. « Elle ne fera jamais quelque chose toute seule que l’on n’a pas fait en séance, c’est l’intérêt de cet accompagnement : la patiente n’est pas livrée à elle-même. » Une sexualité déstigmatisée Le travail de sage-femme ostéopathe revient à exercer comme « un coach du périnée » ! A tel point que cet accompagnement personnalisé et progressif amène les femmes à se livrer sur la globalité de leur ressenti. « Au fil des consultations, la parole s’ouvre et il est possible de déconstruire beaucoup de mythes autour de la sexualité ». Mais en maïeutique, la compétence reste celle du diagnostic et de la rééducation périnéale. Comment faire, alors, si l’échange sur la sphère gynécologique et sexuelle semble aller au-delà de la gêne physique ? « Dès que je sens que la femme peut en avoir besoin, je lui propose de l’adresser à un sexologue, quand les problèmes sont plus ancrés et/ou que les conseils basiques ne semblent pas suffire », répond Camille Tallet. 10 à 15 séances pour obtenir des résultats Combien de temps peut durer un suivi en ostéopathie avant d’observer une amélioration du vaginisme ? « Entre 10 à 15 séances », en fonction de l’état d’esprit dans lequel arrive la patiente. Certaines sont en effet déterminées dès le départ à entrer dans le protocole, pendant que d’autres ont besoin de temps pour poser toutes leurs questions, faire confiance progressivement à la praticienne et   à l’approche proposée. « Le déclic pour s’engager dans le suivi survient en moyenne au bout de 5 à 6 séances. » Cette prise en charge va pouvoir soulager la douleur et améliorer la qualité de vie au quotidien. Une raison de ne pas attendre pour consulter, même si de nombreuses femmes ne consultent pas avant que la gêne devienne envahissante au quotidien, « lorsque les rapports sexuels sont empêchés par exemple, ou qu’un projet de grossesse est en cours ».   L’importance du suivi du vaginisme chez la femme enceinte A ce sujet, beaucoup de diagnostics de vaginisme sont posés en début de grossesse. Pour quelles raisons ? « Car pour beaucoup de femmes, c’est l’occasion de franchir la porte d’un cabinet de sage-femme ou d’un gynécologue pour la première fois. Dans ces situations, les fécondations sont obtenues par insémination à la pipette, par éjaculation à l’entrée du vagin, ou bien à l’issue de rapports très douloureux. » La prise en charge pendant la grossesse reste essentielle. Cette dernière « va améliorer le pronostic obstétrical, précisément les chances d’accoucher par voie basse dans de bonnes conditions ». Et avant l’accouchement, le suivi de la grossesse peut se compliquer si le vaginisme n’est ni diagnostiqué ni traité. « Le praticien aura du mal à examiner la femme, ce qui constitue une porte d’entrée vers les violences obstétricales, en demandant notamment à la femme de faire des efforts pour son enfant, ce qui n’est pas possible : on ne fait pas mal ‘sous prétexte que’ » Autre point : à l’accouchement, le périnée doit se relâcher pour laisser passer le bébé. Conséquence : du fait de vaginismes non suivis pendant la grossesse, « on va avoir un nombre un peu plus important de césariennes pour non engagement du bébé étant donné que le périnée reste fermé ». Un conseil donc, ne pas oublier de questionner comment la grossesse a-t-elle été obtenue. « La question semble anodine mais elle peut révéler un mode de conception particulier lié au vaginisme. Comme on ne pratique plus automatiquement d’examens, une femme peut arriver au 7ème mois de grossesse avant de se faire diagnostiquer. »  Il faut questionner la patiente, pour ne pas passer sous silence des douleurs gynécologiques ou des problèmes dans la sexualité ; Tous ces points sont à appréhender par les sage-femmes et les gynécologues « souvent bien au fait de l’existence du vaginisme mais parfois démunis dès lors qu’il s’agit de proposer un suivi adapté », conclut Camille Tallet. Aller plus loin : « Au bonheur des vulves – Le manuel antidouleur qui en a entre les jambes », Camille Tallet, Elise Thiébaut – Editions Leduc, le 19 octobre 2021

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