Quelles mesures préventives contre la pré-éclampsie ?

« Cause majeure de mortalité périnatale dans le monde pour le bébé et quatrième cause de mortalité maternelle, la pré-éclampsie et notamment sa prévention dite primaire, nécessite une identification des femmes à risque. Et l’indication d’un suivi adapté une fois le dépistage effectué dans le cadre de la prévention secondaire, auprès de femmes déjà atteintes d’une HTA gravidique ou dans le cadre d’une pré-éclampsie débutante. » « L’identification des patients à risque, l’indication d’un suivi adapté et personnalisé chez les femmes ayant fait une pré-éclampsie sont source de difficultés ». Comme le rappelle le Dr Paul Guerby, plusieurs mesures sont à prendre dans ce domaine : Le conseil d’une activité physique régulière et adaptée associée à une bonne hygiène de vie  La prescription d’aspirine à un dosage minimal de 100 mg par jour avant 16 SA La perte de poids indiquée en cas de surpoids et d’obésité avec un recours possible à la chirurgie bariatrique L’intégration de l’auto-éducation dans les mesures préventives, c’est-à-dire l’éducation thérapeutique et l’automesure tensionnelle   La considération des difficultés à établir des protocoles de suivi type du fait du caractère personnalisé de chaque prise en charge La surveillance plus rapprochée (écho, SAD, protéinurie, bilan biologique…) au cours de la grossesse en dosant les marqueurs du PLGF (permettant la croissance placentaire) et la protéase PAPP-A qui reflète l’invasion trophoblastique et de la placentation « L’utilisation d’un algorithme pour croiser les données propres à chaque femme et dresser un profil de risque particulier. Avec ce dispositif combinant l’analyse des différents facteurs, la détection des pré-éclampsies précoces  gagne en efficacité : le score de prédiction atteint 80% avec un taux de faux positifs de 5%. Si on veut appliquer cette stratégie, les modalités appliquées devront être les mêmes que celles déployées dans les études randomisées et que celles utilisées par la FMF : mesure de la PA et du doppler utérin de façon précise et reproductible (EPP), ne pas utiliser les marqueurs seuls au premier trimestre, recueillir tous les antécédents de pré-éclampsie, disposer du bon algorithme de calcul, être en contact avec un centre spécialisé pour mettre en œuvre les dispositifs d’annonce et avoir recours à un avis spécialisé pour les avis positifs » L’importance de la e-santé, et plus particulièrement du suivi à distance Dépister, agir et informer Quelles autres perspectives se dessinent concernant la prévention de la pré-éclampsie ? Considérer « la grossesse constitue une opportunité de dépistage précoce ». Autres objectifs :  « Améliorer la recherche, et inclure davantage de femmes dans les essais menés dans l’étude des maladies cardiovasculaires pour établir des diagnostics et des traitements appropriés » Renforcer les dispositifs d’information auprès des professionnels gravitant autour de la gynécologie, de l’obstétrique et de la maïeutique. Mais aussi des patients, « par des campagnes d’information, des conférences grand public, de la formation médicale continue ». Prenons à ce sujet l’exemple de « la campagne Go Red For Women diffusée en 2004 par l’AHA ». A noter que le manque de sensibilisation impacte nettement le niveau de connaissances des femmes : selon une étude rendue public en 2017 (1), un total de 45% des 2 011 de patientes interrogées ignorent que les maladies cardiovasculaires constituent aujourd’hui la première cause de mortalité des femmes. Et du côté des professionnels ? Selon les résultats d’un travail publié en 2018 (2), entre 10 à 37% des praticiens connaissent les différences d’impact des facteurs de risque cardiovasculaires chez les femmes comparés aux hommes. Sur le même sujet, une étude menée à Toulouse et à Lille révèle que seuls 20% des 556 praticiens interrogés citent la pré-éclampsie et les pathologies hypertensives de la grossesse comme facteur de risque cardiovasculaire « Mettre en place des parcours de soins pluridisciplinaires cardio-gynécologiques. » Renforcer la coordination entre les équipes de ville et hospitalières pour une meilleure articulation du suivi Prévention tertiaire Quid des recommandations établies dans le domaine de la prévention tertiaire, « et plus précisément la prévention du risque cardiovasculaire chez les femmes qui ont fait une pré-éclampsie ? », interroge le Dr Guerby. Cette dernière s’intercale dans quatre phases différentes : « Au décours immédiat de l’accouchement au cours de débriefing, de diffusion d’information ou de la préparation d’un courrier de sortie » « La consultation du post-partum en donnant des informations sur la fragilité vasculaire, sur le contrôle technique et biologique, sur la contraception adaptée, sur les mesures hygiéno-diététiques » « La préparation d’une nouvelle grossesse avec la mise en place d’un contrôle des FDR, un contrôle de la tension artérielle » « Le suivi régulier hors suivi de grossesse avec la mise en place d’un contrôle des FDR et des 4 facteurs clés protecteurs : l’alimentation équilibrée, l’activité physique régulière, la gestion du stress, l’accompagnement au sevrage tabagique » Facteurs de risque, classiques et émergents Les facteurs de risque les plus connus concernant l’exposition des femmes à la pré-éclampsie relèvent des antécédents de pré-éclampsie tous degrés de sévérité confondus, du diabète, du tabagisme, du surpoids et de l’obésité, de la sédentarité, de l’hypertension artérielle chronique, de la dyslipidémie.  Les facteurs de risque les plus récents et ceux que ne relèvent pas encore tout à fait du réflexe global pour l’ensemble de la profession sont les accouchements prématurés, les troubles hypertensifs liés  la grossesse, le diabète gestationnel, les maladies auto-immunes, les traitements indiqués dans la prise en charge des cancers du sein, les dépressions. Les maladies cardiovasculaires sont 6 fois plus à risque de décès dans la population féminine, comparées au cancer du sein. * (1) Bairey Merz CN, Andersen H, Sprague E, Burns A, Keida M, Walsh MN, Greenberger P, Campbell S, Pollin I, McCullough C, Brown N, Jenkins M, Redberg R, Johnson P, Robinson B. Knowledge, Attitudes, and Beliefs Regarding Cardiovascular Disease in Women: The Women's Heart Alliance. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 11;70(2):123-132. doi: 10.1016/j.jacc.2017.05.024. Epub 2017 Jun 22. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 22;70(8):1106-1107. PMID: 28648386. (2) McDonnell LA, Turek M, Coutinho T, Nerenberg K, de Margerie M, Perron S, Reid RD, Pipe AL. Women's Heart Health: Knowledge, Beliefs, and Practices of Canadian Physicians. J Womens Health (Larchmt). 2018 Jan;27(1):72-82. doi: 10.1089/jwh.2016.6240. Epub 2017 Jun 12. PMID: 28605313.