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Obstétrique

03 sep 2012

L’accouchement du premier jumeau en siège

A. BEKMEZIAN - Hôpital Robert Debré, Paris

La prise en charge des grossesses gémellaires reste un sujet controversé et l’accouchement, dans la situation d’un premier jumeau (J1) en siège, présente des particularités qui rendent plus difficiles les décisions obstétricales : accouchement prématuré dans plus de 50 % des cas, plus de présentations dystociques, surdistension utérine pouvant induire une dystocie mécanique, manoeuvres obstétricales sur le J2. La césarienne prend une place de plus en plus importante, et si certaines indications sont reconnues par la plupart (J1 en transverse, placenta praevia, utérus multicicatriciel, bassin généralement rétréci, pathologie maternelle ou foetale), d’autres sont encore sujettes à des discussions : un premier jumeau en siège, un J2 en présentation non céphalique, un poids foetal < 1 500 g ou un utérus cicatriciel.

Nous exposerons tout d’abord la problématique de cet accouchement et ses risques potentiels, puis nous analyserons les données de la littérature et les recommandations françaises et internationales qui en découlent. Nous présenterons ensuite une étude rétrospective unicentrique réalisée entre 1996 et 2010 à la maternité de L’hôpital Robert Debré.   Les données de la littérature Avec l’accouchement du J1 en siège, se posent en fait les mêmes questions qu’avec celui du siège quant aux conséquences de cet accouchement sur l’état néonatal. L’étude prospective randomisée de Mary Hannah (2000) a mis à mal l’accouchement par les voies naturelles, plutôt bien établi en France (1). Cette étude, pourtant critiquable sur le plan méthodologique, est en partie responsable du fort taux de césariennes programmées dans cette population. Sur le plan mécanique, cet accouchement pose le problème de la descente du J1, du risque de procidence du cordon et du risque théorique d’accrochage des mentons quand le deuxième jumeau est en tête. Le tableau 1 récapitule les quelques études sur le sujet et met en évidence la variabilité méthodologique. Certaines de ces études sont anciennes et les progrès de la néonatalogie les ont rendues caduques ; certaines comparent le J1 en siège au J1 en tête, d’autres le J1 né par voie basse à celui né par césarienne ; le nombre de patientes incluses est variable, mais la puissance de ces études reste globalement faible. Les difficultés d’analyse des données de la littérature sont liées à l’hétérogénéité de ces études concernant le nombre de grossesses incluses, le type de population, les termes de naissance et surtout l’attitude obstétricale en salle de naissance, qui est très rarement détaillée. La revue de la littérature et l’étude des recommandations des différents collèges d’obstétrique ne nous permettent pas actuellement de définir une attitude obstétricale consensuelle.     • Dans une étude prospective unicentrique, Grisaru et coll. ont colligé 306 grossesses gémellaires et comparé l’état néonatal des J1 en présentation céphalique au J1 en présentation du siège(2). Dans 235 cas, le J1 était en présentation céphalique ; 16 patientes ont eu une césarienne programmée (6,8 %) et 219 patientes ont bénéficié d’une tentative de voie basse (93 %). Parmi elles, 199 (91 %) ont accouché par voie basse et 20 ont eu une césarienne pendant le travail (9 %). Dans 71 des cas le J1 était en siège ; dans ce groupe, 38 étaient des césariennes programmées (53,5 %) et 33 des patientes éligibles à la voie basse (46,5 %). Parmi elles, il y eu 18 accouchements par voie basse (54,5 %) et 15 césariennes pendant le travail (45,5 %). La morbidité néonatale était similaire après accouchement par voie vaginale, quelle que soit la présentation de J1, et la tentative de voie basse, une option raisonnable. • Une étude française rétrospective plus récente a réuni 195 grossesses gémellaires avec un J1 en siège et comparé les pronostics des enfants et les complications maternelles en fonction du mode d’accouchement(3). Il n’y avait pas de différence significative entre le groupe césarienne programmée et tentative de voie basse en termes de morbidité néonatale (Apgar à 5 min < 7, admission en réanimation, décès) et de morbidité maternelle (hémorragie du post-partum, anémie, thrombose, fièvre, complication de la cicatrice). C’est une des plus grosses séries publiées ; elle confirme que l’accouchement du premier jumeau en siège n’est pas délétère. La littérature et les collèges d’obstétrique anglo-saxons justifient la pratique de la césarienne lorsque J1 est en présentation du siège par un mauvais état néonatal après un accouchement par les voies naturelles. Pourtant, la césarienne programmée ne semble pas réduire le taux de troubles neurodéveloppementaux et la mortalité infantile à 2 ans. Le collège français a émis des recommandations pour la pratique en 2009 et ne recommande pas une voie d’accouchement plutôt qu’une autre. Figure. Voie d’accouchement en intention de traiter. Pour pouvoir garantir la sécurité lors du suivi du travail et de l’accouchement des jumeaux, un certain nombre de règles doivent être respectées : • Le suivi des grossesses gémellaires est mensuel, la fréquence des échographies de surveillance dépend de la chorionicité (mensuelle pour les biamniotiques et bichoriales (bibi) et tous les 15 jours pour les monochoriales biamniotiques (monobi) et la réalisation d’une radiopelvimétrie ou d’un pelviscanner après 35 SA est systématique. • La décision de la voie d’accouchement est prise de manière collégiale, en staff vers 36 SA avec les résultats échographiques et scannopelvimétriques. • Les indications de césariennes avant le travail étaient : - les contre-indications classiques à l’accouchement par voie basse ; - un J1 en présentation transverse ; - un bassin rétréci au pelviscanner (PRP < 10,5, TM < 12 ou un BiE < BIP). • Le type de présentation du siège, la différence de poids et la chorionicité n’interviennent pas dans la décision. • Les indications retenues des césariennes pendant le travail étaient : foetales, obstétricales (stagnation de la dilatation > 2 h, non-engagement à dilatation complète > 1 h) et maternelles. Concernant la gestion du travail, l’analgésie péridurale est autorisée et même conseillée, le travail doit être brillant avec la possibilité d’utilisation d’ocytociques en cas d’hypocinésie de fréquence ou d’intensité et de rupture artificielle en fonction du travail. L’enregistrement cardiaque des deux foetus est continu. La durée à dilatation complète ne doit pas excéder une heure et les efforts expulsifs sont limités à une demi-heure. L’accouchement est effectué par l’obstétricien junior et senior, en présence de l’anesthésiste et du pédiatre. L’accouchement du J1 en siège est guidé par des manoeuvres obstétricales (Lovset et Mauriceau) quasi systématiques et l’attitude pour l’accouchement du J2 est active, afin de diminuer le délai de naissance : VGE si J2 est en présentation transverse ou en présentation céphalique non engagée ; grande extraction de siège lorsque le J2 est en présentation du siège.   Étude rétrospective de l’hôpital Robert Debré Les chiffres présentés sont issus de données recueillies de manière rétrospective, sur un seul centre, et analysés en intention de traiter. La population étudiée est celle des grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques suivies à l’hôpital Robert Debré et ayant donné naissance à des enfants nés vivants sans malformations et sans anomalies chromosomiques ni génétiques entre 1996 et 2010. Les données ont été collectées à partir d’une banque de données constituée de dossiers informatisés. Les critères d’exclusion retenus étaient : une interruption médicale de grossesse, une mort foetale in utero, des malformations foetales sévères. Les critères de jugement néonataux étaient : une intubation avant 5 min de vie, un apgar < 9 à 5 min, le transfert en réanimation néonatale et le nombre de décès. Les résultats ont été stratifiés par terme, entre 28 et 32, entre 33 et 37 et après 37 SA. Un total de 313 patientes avec un premier jumeau en siège ont été incluses, 57 ont eu une césarienne programmée et 256 ont bénéficie d’une tentative de voie basse. Parmi elles, 157 ont accouché par les voies naturelles (61,3 %) et 99 ont eu une césarienne pendant le travail. Dans plus de 50 % des cas, l’accouchement s’est fait par les voies naturelles ; 18 % des patientes ont eu une césarienne programmée et 32 % une césarienne pendant le travail (figure). Nous n’avons pas retrouvé de différence dans le mode d’accouchement en fonction du terme, l’accouchement prématuré ne semblait pas pourvoyeur de césarienne pendant le travail. Les indications de césariennes pendant le travail étaient obstétricales dans plus de 70 % des cas et les césariennes n’étaient réalisées en urgence que dans 26 % en cas d’anomalie du RCF. Par ailleurs, trois groupes de patientes ont été également distingués en fonction de la présentation de J2 : céphalique, siège et présentation transverse. Il n’existait pas de différence significative pour la voie d’accouchement, que le J2 soit en siège ou en présentation céphalique. La présentation du J2 n’influait pas sur la décision de la voie d’accouchement ; toutefois on retrouve un taux d’accouchements voie basse significativement plus élevé lorsque J2 est en transverse (64 % vs 45 %) (tableau 2). Nous avons ensuite comparé les issues de grossesses entre J1 né par voie basse et J1 né par césarienne : 53 patientes ont accouché entre 28 et 33 SA, 128 patientes ont accouché entre 33 et 37 SA, 132 patientes ont accouché après 37 SA. Aucune différence significative n’a été mise en évidence dans chaque groupe ; après 37 SA, les effectifs ne nous ont pas permis de conclure (tableau 3). La stratification par terme ne nous montre pas de différence significative entre les groupes « tentative de voie basse » et « césarienne programmée », malgré une tendance en faveur de la voie basse, particulièrement entre 28 et 37 SA (tableau 4). Notre étude regroupe un grand nombre de patientes et les pathologies sévères obstétricales et foetales ont été exclues pour éviter les biais. Elle est unicentrique, ce qui permet d’avoir des pratiques homogènes et de savoir comment les décisions de tentative de voie basse ou de césarienne programmée ont été prises. Les données ont été analysées en intention de traiter. En revanche, c’est une étude rétrospective non randomisée qui, malgré le nombre important de patientes incluses, reste de faible puissance pour mettre en évidence des différences sur de petits groupes, lors de complications peu fréquentes. Par ailleurs, les critères de jugement à court terme que nous avons choisis sont probablement peu prédictifs de l’évolution neurologique à plus long terme.   Conclusion La revue de la littérature et l’étude des recommandations des différents collèges d’obstétrique ne nous permettent pas actuellement de définir une attitude obstétricale consensuelle. Malgré les récentes études ne montrant pas d’excès de risque périnatal associé à une tentative de voie basse lorsque J1 est en siège, de nombreuses équipes recommandent la césarienne. Les résultats de notre étude montrent qu’il n’y a pas d’excès de risque périnatal et maternel associé à la tentative de voie basse lorsque le premier jumeau est en siège. En effet, le pronostic néonatal est comparable quels que soient le terme et la présentation du J2. L’indication de césarienne programmée pour J1 en siège ne serait pas justifiée par le risque théorique d’accrochage des jumeaux, ni par le surrisque de morbidité dans cette population, mais éventuellement par la constatation du fort taux de césariennes en cours de travail dues à la dystocie mécanique engendrée par la gémellarité associée à la présentation en siège. Ce taux important de césariennes pendant le travail pourrait être associé à un risque de complications maternelles dans le post-partum bien que l’indication principale de ces césariennes soit obstétricale et que celles-ci soient rarement pratiquées en urgence.

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