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Accouchement

15 nov 2019

Déclencher ou surveiller en cas de pré-éclampsie tardive, c’est encore la question

Catherine Vicariot, Meung-sur-Loire

La pré-éclampsie (PE) est une pathologie polysystémique de la grossesse caractérisée par un dysfonctionnement vasculaire placentaire et maternel,et liée à un risque notable de morbidité et de mortalité chez la mère et l’enfant. Les complications graves de la PE comprennent des accidents vasculaires cérébraux, des lésions rénales et hépatiques, des retards de croissance intra-utérine et des morts maternelles et périnatales.
Environ 10 % des femmes enceintes développent une hypertension artérielle, et 2 à 3 % une PE caractérisée par une hypertension et les manifestations d’une pathologie pluriorganique.

La prise en charge de la PE doit tenir compte du terme de la grossesse, du niveau de gravité de la pathologie maternelle et du bien-être fœtal afin de décider du moment où l’accouchement permettra de minimiser les complications maternelles et périnatales. Après 37 SA, l’accouchement est la règle car il réduit les risques maternels sans augmenter ceux de l’enfant. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie tardive, entre 34 et 37 SA, le moment optimal auquel on doit déclencher l’accouchement reste difficile à déterminer : soit attendre en limitant la progression de la pathologie maternelle en exposant le fœtus aux risques d’aggravation du RCIU et de mort in utero, soit déclencher un accouchement prématuré (par voie basse ou par césarienne) et exposer l’enfant aux risques liés à la prématurité. Afin de comparer les deux attitudes et savoir si l’accouchement programmé dès le diagnostic, entre 34 et 37 SA, réduit la morbidité maternelle sans trop aggraver les complications chez le nouveau-né, une étude prospective randomisée contrôlée, ouverte, multicentrique, de deux groupes parallèles, a été menée dans 46 maternités d’Angleterre et du Pays de Galles, entre septembre 2014 et décembre 2018. L’étude a inclus 899 femmes enceintes, âgées d’au moins 18 ans, pour lesquelles le diagnostic de PE a été posé entre 34 et 37 SA, que la grossesse soit unique ou gémellaire, que la femme ait ou non des comorbidités ; le seul critère d’exclusion était que la décision de déclencher l’accouchement dans les 48 prochaines heures ait déjà été prise. Au total, 448 femmes (+ 471 enfants) ont été incluses dans le groupe « accouchement programmé » et 451 femmes (+ 475 enfants) dans le groupe « expectative ». Le critère principal d’évaluation chez les femmes enceintes associait l’augmentation de la PA ≥ 160 mm Hg à la survenue de complications de la PE selon les critères du full PIERS (Preeclampsia Integrate Estimation Risks).Le critère principal d’évaluation pour le nouveau-né associait l’hospitalisation en néonatologie, la mort périnatale, ou la mort néo-natale (jusqu’au 7ème jour). Moins de complications maternelles en cas de déclenchement rapide de l’accouchement Les femmes du groupe accouchement programmé ont eu significativement moins d’aggravation de leur PE (65 %) que les femmes du groupe expectative (75 %) : Risque relatif  RR = 0,86 (intervalle de confiance à 95 % IC = 0,79-0,94 ;  p = 0,0005) Les nouveau-nés du groupe accouchement programmé ont eu plus de complications selon le critère principal d’évaluation (42 %) que les nouveau-nés du groupe expectative (34 %) : RR = 1,26 (IC = 1,08 -1,47 ;  p = 0,0034). Les femmes du groupe accouchement programmé ont accouché dans les 48 heures dans 73 % des cas ; 54 % des femmes du groupe expectative ont accouché avant 37 SA, les trois quarts d’entre-elles ayant présenté des signes d’aggravation de la PE. Les femmes du groupe expectative ont eu une prolongation de leur grossesse d’une durée médiane de 5 jours de plus que les femmes du groupe accouchement programmé (36,5 SA versus 36 SA). Dans cette étude, l’accouchement programmé lors de la découverte d’une PE entre 34 et 37 SA permet de réduire la morbidité maternelle, mais elle occasionne plus d’hospitalisations de nouveau-nés en néonatalogie, principalement en raison de leur prématurité, mais sans excès de troubles respiratoires ou d’autres pathologies, et sans que des soins plus importants soient nécessaires, ni que la durée d’hospitalisation soit plus longue. Il y a eu un nombre comparable d’évènements graves dans les 2 groupes, 9 dans le groupe accouchement déclenché et 12 dans le groupe expectative. Il n’y a eu aucune mort à la naissance, ni de mort néonatale dans aucun des 2 groupes. Cette étude montre une réduction des complications maternelles en cas de déclenchement rapide de l’accouchement. Ces résultats sont similaires à ceux d’une étude précédente (Hypitat I), mais elle en diffère par l’absence de différence dans l’incidence de la pathologie respiratoire néo-natale (24 et 26 %) entre les deux groupes. La corticothérapie avait été administrée dans 60 % des cas dans cette étude, alors qu’elle ne l’avait été que dans 8 % des cas dans l’étude précédente. Cette étude apporte la preuve que l’accouchement programmé, par rapport à l’expectative, réduit la morbidité maternelle et l’hypertension sévère, mais augmente le nombre de nouveau-nés hospitalisés en néonatologie principalement à cause de leur prématurité, mais sans toute fois augmenter leur taux de morbidité.

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