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Sexologie

13 fév 2020

Vaginisme, entre déchirure et défusion

Philippe Otmesguine, Médecin sexologue, Paris

Assez couramment défini comme la contracture réflexe involontaire et inconsciente du périnée, rendant la pénétration difficile ou impossible, le vaginisme apparient désormais dans le DSM V à la catégorie des « troubles liés à des douleurs génito­pelviennes ou à la pénétration ».

Le vaginisme est relativement fréquent, sa prévalence est estimée entre 5 et 17 % dans la littérature. Les différentes caractéristiques diagnostiques sont de 4 ordres : la difficulté à avoir des rapports sexuels, la douleur génito-pelvienne, la peur de la douleur ou de la pénétration vaginale, la tension des muscles du plancher pelvien. Là où dans le DSM IV on séparait les dyspareunies du vaginisme, leur regroupement dans la nouvelle catégorisation établit une forme de continuum entre vulvodynies, vestibulodynies et vaginisme. Les présentations de ces différents symptômes ne sont pas strictement identiques, mais partagent néanmoins nombre de similitudes tant dans le domaine clinique que dans la prise en charge thérapeutique. Il faut préciser que bien évidemment, le vaginisme peut s’observer aussi chez les personnes transgenre ou les femmes homosexuelles. Il s'agit d'une phobie de la pénétration L’idée ou la tentative de cette dernière génèrent de la peur, voire de la panique, une réaction corporelle réflexe de fermeture (les adducteurs ferment les cuisses et la zone génitale pendant que le périnée ferme l’entrée du vagin) ce qui, in fine, interdit la pénétration. C’est l’impossibilité de pénétration qui est significative et non la douleur puisque, même si cette dernière est fréquente, elle n’est pas systématique. C’est le fait de se heurter à un « mur infranchissable » qui fait évoquer le diagnostic. Il y a bien entendu les diagnostics gynécologiques différentiels que la consultation gynécologique va éliminer : par exemple les malformations de l’hymen (hymen cribriforme, hymen micro-perforé…) L’examen gynécologique est un temps fort, fait aussi d’explications, de respect et de liberté pour la patiente. Il doit être consenti. On peut proposer à la patiente de regarder dans un miroir, de tester la sensibilité vulvaire, d’insérer elle-même le spéculum, l’insertion du spéculum (ou du spéculum de vierge) n’est d’ailleurs pas obligatoire. L'examen gynécologique peut être normal Le symptôme peut être sélectif, ce qui est un piège diagnostique. Il faut toutefois dire que l’examen complet n’est pas obligatoire à la première consultation si la patiente n’est pas prête. S’il a lieu, le toucher vaginal et l’examen au spéculum sont parfois possibles et normaux, là où la pénétration par le pénis du partenaire ne l’est pas. L’inverse peut également arriver. Le temps de l’examen gynécologique est un temps très fort en émotion où il importe de respecter la réticence ou le refus de la patiente afin de créer l’alliance thérapeutique et les conditions optimales et respectueuses d’une prise en charge de qualité. De même, dans l’anamnèse, l’utilisation de tampons est fréquemment impossible depuis l’adolescence ; toutefois, certaines patientes n’ont jamais eu cette difficulté et n’anticipaient vraiment pas le trouble au début de leur sexualité. L’histoire du symptôme et de la sexualité est un élément d’appréciation dont on ne pourra pas se passer pour aboutir au diagnostic et proposer une prise en charge. Parmi les pièges classiques à éviter lors de l’exploration de cette difficulté à la pénétration, il convient de penser au trouble érectile de l’homme. Il faut interroger très soigneusement le déroulé de l’acte sexuel. La femme, et lorsque c’est possible le partenaire, doivent détailler cette « pénétration impossible » pour éviter de passer à côté d’un lâchage d’érection au moment de l’in-tromission, mal compris et repéré par un couple peu aguerri et envahi d’enjeux émotionnels.  Le vaginisme est fréquemment primaire Il existe alors depuis les premières tentatives de pénétration, mais il n’est pas exceptionnel de recevoir des patientes ayant un vaginisme secondaire après un temps plus ou moins long de sexualité fonctionnellement possible et épanouie. Il peut s’agir par exemple d’un vaginisme apparaissant lorsqu’un enjeu important se fait jour dans le couple, ou lors de la reprise anxieuse d’une sexualité après un long temps d’abstinence, ou encore lorsqu’une vulvodynie installe progressivement des douleurs à chaque rapport, dans un contexte d’anxiété anticipative. Les femmes atteintes de vaginisme n'ont pas forcément de trouble du désir ou du plaisir sexuel Cette dernière remarque amène à questionner l’épanouissement sexuel de la patiente et du couple, qui est naturellement l’indicateur déterminant l’intervention en sexologie : la découverte fortuite d’un vaginisme lors d’un examen systématique en gynécologie conduirait certainement à interroger la patiente sur sa sexualité, son épanouissement et ses désirs futurs, mais sûrement pas à proposer quoi que ce soit s’il n’y a pas de demande. Classiquement, on peut donc soit voir arriver une jeune femme dont les débuts en sexualité sont compliqués par le trouble, soit une femme ou un couple qui a bien fonctionné malgré — ou avec — ce vaginisme pendant des années, et qui a un projet d’enfant tout à coup contrarié. Il est illusoire de croire qu’il aurait fallu fortement insister des années auparavant pour que la femme se traite, elle — ou le couple — n’étaient certainement pas prêts à la démarche. Ce vaginisme primaire n’était d’ailleurs sûrement pas sans lien avec la question de la grossesse et de la maternité. Sur un plan clinique, au niveau superficiel on retrouve fréquemment un conditionnement par la peur, qui amène à rechercher dans l’histoire de la femme un traumaisme initial : l’existence d’abus ou de violences sexuelles sera systémaiquement et explicitement questionnée, même s’il faut se garder d’associer systématiquement trouble sexuel féminin et antécédent automatique d’abus sexuel. On recherche aussi un premier rapport particulièrement douloureux ou anxiogène, des antécédents de manipulations corporelles (lavages intempesifs de l’enfant) ou médicales intrusives (thermomètre, sondage urinaire de la petite fille, examens médicaux répétés). Sur le plan interpersonnel, le symptôme s’inscrit dans le compromis peur-désir. Il peut renvoyer aux conflits de pouvoir avec le partenaire, vécu comme intrusif, ou être le signe d’un conflit de loyauté inextricable avec la mère. Sur le plan intrapsychique, le symptôme peut renvoyer au conflit avec le mâle projeté sur chaque homme. En 1971, Friedman propose trois profils psychologiques de femmes vaginiques Il décrit « la belle au bois dormant », à l’éducation stricte, polyphobique, effrayée de la défloration par ce pénis vécu comme disproportionné, la sexualité = peurs, dégoût et culpabilité. Il évoque ensuite « la reine des abeilles », pour laquelle prédomine la question de la maternité et pour laquelle sexualité = danger. Enfin, il parle de « Brunehilde la guerrière, Reine Vierge », dans la haine des hommes et dans les luttes de pouvoir, avec une homosexualité latente possible. Ici, la sexualité = combat. Face à ces peurs et aspects de personnalité variés, on cherchera à distinguer s‘il s’agit d’un vaginisme d’intrusion ou d’invasion : dans le vaginisme d’intrusion, on retrouve la peur de la déchirure, de l’agression et le refus de la domination, la peur du pénis… Il conviendra alors d’aider la femme à apprivoiser son anatomie, introduire et érotiser des jeux sexuels, travailler les sensations, émotions, l’imaginaire et les cognitions pour resituer le réel à la bonne place. Dans le vaginisme d’invasion, c’est la maternité qui est en jeu, peur panique de la grossesse et de l’accouchement et difficulté à passer de la fille à la mère… Là, on aidera à la défusion, mûrir et grandir. On pourra utiliser des exercices de distanciation, travailler la part existentielle anxieuse, le rapport à la responsabilité, à la solitude et à la mort. On proposera assez tôt dans la prise en charge un « interdit temporaire de pénétration » Il convient d’en parler avec le conjoint afin de retrouver sensualité, éroisme et rencontre corporelle sans appréhension. Il faut motiver le couple à lutter contre le manque de temps, retrouver du temps partagé, s’accorder du temps pendant l’acte lui-même. On reconnaît le droit de la patiente à la peur, et on explore avec elle les origines de la culpabilité, l’éducation et les modalités fusionnelles dans la relation aux parents. L’explication en séance de l’anatomie féminine avec l’aide de planches et l’auto-examen avec un petit miroir sont des temps incontournables pour s’approprier son anatomie et un schéma corporel complet. Parallèlement à la prise en charge sexologique, la prescription de kinésithérapie rééducation/relaxation périnéale est très fréquente. Elle permet le relâchement, mais aussi la dédramatisation de la zone génitale et la conscientisation du périnée et de sa mécanique. Le travail avec des dilatateurs est également fréquent lors des séances de kiné (mais bien sûr dans un deuxième temps). Si plus tard s’ensuit une prescription à la femme d’utiliser elle-même ces kits de dilatateur seule chez elle, il faut surtout préciser de ne jamais « forcer le passage ». Certaines femmes sont parfois tentées de le faire tant elles sont excédées ou désespérées par leur symptôme. La patiente progressera par étapes, guidée par le thérapeute. Elle commencera par un l’auto-examen suivi des jeux sexuels seule, puis en présence du partenaire. D’abord sans pénétration avec le pénis, il s’agira d’explorations et de jeux avec les doigts, d’exploration du pénis pour l’apprivoiser, avant de retenter les pénétrations. On utilise parfois également des exercices de distanciation. Pour terminer, je dirai l’importance de nommer le symptôme : les patientes connaissent le mot « vaginisme », et bien souvent le diabolisent. Il est urgent d’expliquer que c’est un mot inapproprié, car il s’agit d’abord d’une contraction défensive du périnée sur un vagin normal. Cela enlève d’emblée une part de culpabilité, participe à créer l’alliance thérapeutique et la motivation à se soigner. Je pense à cette femme qui, à la fin de sa première séance, disait combien elle avait été enfermée pendant tant d’années dans ce vaginisme-maladie, cet interdit de féminité, cette anormalité honteuse. Elle découvrait alors qu’elle ne souffrait en réalité que d’un « simple problème de muscle », et pour elle cela semblait tout changer… 

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