Prééclampsie modérée à 34 SA : attendre ou pas ?

L'extraction fœtale est le moyen le plus efficace pour en briser la chaîne physiopathologique, mais un accouchement prématuré n'est pas sans conséquences néonatales parfois graves. Le choix du moment de l'accouchement est donc fondamental, entre les bénéfices maternels et les risques pour le nouveau-né. Si une attitude d'expectative est recommandée avant 34 semaines d'aménorrhée (SA), la conduite à tenir entre 34 et 37 SA est encore sujet à controverses. L'objectif de ce travail est de comparer les deux attitudes : l'expectative ou l'accouchement dans un délai de 48 heures. Une méta-analyse a donc été entreprise à partir des bases de données publiées jusqu'en octobre 2020. Seuls, les essais randomisés contrôlés ont été inclus. Les participantes étaient des femmes enceintes entre 34+0 et 36+6 SA, avec grossesse monofoetale ou gémellaire, ayant une prééclampsie (pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg, apparaissant après 20 SA chez une femme sans hypertension artérielle préalable + protéinurie ≥ 0,3 g/24 H). En cas d'hypertension isolée sans prééclampsie, le dossier n'était pas inclus. La comparaison s'effectuait entre un accouchement programmé dans les 48 heures, soit par déclenchement du travail soit par césarienne élective, et une expectative jusqu'à 37 SA ou avant si la sévérité de l'affection l'exigeait. Les résultats principaux étaient l'admission du nouveau-né en soins intensifs et l'aggravation de la prééclampsie avec la survenue d'un HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), l'apparition d'une prééclampsie sévère (PA ≥ 160/100, thrombocytopénie, élévation des enzymes hépatiques), l'analyse d'un score regroupant un faisceau de complications allant d'une hypertension sévère jusqu'au décès maternel, ainsi que l'observation d'une détresse respiratoire néonatale. Accouchement immédiat : mieux pour la mère, moins bien pour le bébé Au total, 10 721 publications ont été recensées dont trois seulement ont été incluses dans la méta-analyse. Si l'accouchement immédiat augmente le risque d'admission du nouveau-né en unité de soins intensifs (risque relatif RR = 1,23 ; intervalle de confiance à 95 % IC95 : 1,05 – 1,45), il diminue le risque de complications maternelles (RR = 0,86 ; IC95 : 0,78 – 0,93). Aucune différence n'est observée concernant la survenue d'une éclampsie (RR = 0,55 ; IC95 : 0,16 – 1,85), d'un HELLP syndrome (RR = 0,58 ; IC95 : 0,25 – 1,33), l'apparition d'une prééclampsie sévère (RR = 0,27 ; IC95 : 0,02 – 3,52), ou d'une détresse respiratoire néonatale ou secondaire. Selon les auteurs, un accouchement à partir de 34 SA dès le diagnostic de prééclampsie diminue les risques de survenue de complications maternelles de 14 %, au prix d'un accroissement des admissions du nouveau-né en soins intensifs de 23 %. Ils notent que ces résultats présentent un haut degré de certitude. Si les résultats de cette étude mettent en évidence les bénéfices maternels d'une attitude active, ils en soulignent également les conséquences néonatales. De plus, l'induction du travail ou la césarienne programmée ne sont pas sans risques, ce qui n'est pas évoqué dans ce travail, et l'hospitalisation du nouveau-né en soins intensifs nécessite des ressources importantes et coûteuses, sans parler des conséquences psychologiques pour les parents comme pour l'enfant. Cette publication ajoute un élément supplémentaire dans le faisceau des arguments devant faire l'objet d'une information claire et d'une discussion approfondie entre l'équipe soignante et le couple avant de choisir l'attitude la plus acceptable et la plus raisonnable.