Contraception : quelles nouveautés dans le post-partum immédiat

Pr Olivier Parant, gynécologue-obstétricien au CHU de Guadeloupe Plusieurs particularités peuvent influencer la contraception pendant la période du post-partum  : Une reprise de l’activité ovarienne ovulatoire variable Des modifications anatomiques de l’appareil génital Risques médicaux spécifiques : maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), infection, dépression… Fréquence des rapports sexuels peu importante Observance incomplète de la contraception Prise en compte de l’allaitement Fausses croyances sur la fertilité et l’allaitement Il s’agit donc de mettre en place une contraception efficace et sécuritaire, au plus tard dans les 21 jours suivants la naissance. Le choix de la contraception varie selon le mode d’accouchement : accouchement voie basse, césarienne programmée, césarienne en cours de travail. Les événements obstétricaux éventuels sont aussi pris en compte (HPP, transfusion…) et en fonction des facteurs de risque.   Rappelons que toutes les contraceptions oestroprogestatives (COP) présentent un risque de T/E veineux. Il est déconseillé d’en prescrire dans les 6 premières semaines suivant le post-partum. Et de bien évaluer la balance bénéfice-risque  de cette utilisation entre la 6ème et la 12ème semaine du post-partum en cas de risque vasculaire. Que dire sur la pose des DIU en post-partum ? Cette prescription peut se faire à la sortie de la maternité pour une pose lors de la consultation post-natale. Une insertion immédiate est envisageable en prévenant la femme du risque majoré d’expulsion. Enfin l’allaitement n’est pas une contre-indication formelle à la pose d’un DIU même si ce dispositif présente un risque de perforation. En somme, les contraceptifs progestatifs seuls sont à privilégier en post-partum pour leur sécurité et leur compatibilité avec l’allaitement. L’intérêt de l’implant Dr Nicolas Castaing, gynécologue-obstétricien à St-Cloud L’implant contraceptif présente deux intérêts incontestables en post-partum immédiat et dans la prise en charge des femmes à risque cardiovasculaire notamment celles en surpoids. Ce dispositif utilisé depuis 2011 est radio-opaque. Il mesure 4 cm de long et 2 mm de diamètre. Il est équipé d’un dispositif d’insertion dédiée sous la peau : la localisation ne pose donc pas de problème. Il subsiste une question, une fois que le professionnel a bien été formé à la pose et au retrait de l’implant : où le mettre ? Une interrogation à laquelle nous pouvons répondre au regard de l’évolution des recommandations. Il s’agit de le positionner en dehors des muscles biceps et triceps, en dehors du sillon brachial, cette zone au niveau de la face interne du bras, là où chemine le paquet musculo-nerveux. Il doit être posé juste sous la peau, en arrière du sillon brachial donc, bien à distance du coude, entre 8 à 10 cm du condyle médial précisément. L’objectif est d’éviter une lésion nerveuse ou vasculaire. Pour rappel, l’implant est déclaré comme étant le dispositif le plus efficace selon l’OMS. Mais il arrive parfois que l’implant ne soit pas palpable. La radiographie permet la vérification de ces implants parfois difficiles à palper, trop profonds. L’implant à étonogestrel est possible en post-partum immédiat dans les 48 heures après un accouchement. En conclusion : Plusieurs critères influencent la contraception dans le post-partum immédiat Une contraception efficace et sécuritaire doit être mise en place au plus tard dans les 21 jours suivants la naissance Les COP présentent un risque de T/E veineux. Il est déconseillé d’en prescrire dans les 6 premières semaines suivant le post-partum. Il s’agit de bien évaluer la balance bénéfice-risque  de cette utilisation entre la 6ème et la 12ème semaine du post-partum en cas de risque vasculaire. Le DIU peut être posé en post-partum lors de la consultation post-natale ou en suite de naissances en prévenant la femme du risque majoré d’expulsion L’allaitement n’est pas une contre-indication formelle à la pose d’un DIU mais le risque de perforation est augmenté Sécurisés et compatibles avec l’allaitement, les contraceptifs progestatifs seuls sont à privilégier en post-partum L’implant contraceptif est utilisé depuis 2011 Il s’agit du dispositif de contraception le plus efficace selon l’OMS Dans des cas très rares, l’implant n’est pas palpable après la pose. La radiographie permet de vérifier sa localisation L’implant doit être positionné en dehors des muscles biceps et triceps, en arrière du sillon brachial Le bon positionnement de l’implant permet d’éviter une lésion nerveuse ou vasculaire L’implant à étonogestrel est possible en post-partum immédiat dans les 48 heures après un accouchement